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    中国安乐死合法化问题的生命伦理学审视

    作者:admin 更新时间:2018年08月17日 09:33:02

      摘要:从生命伦理学的视角审视安乐死在我国的合法化问题可知,一方面,安乐死合法化基本符合生命伦理不伤害、有利、尊重、公正四项基本原则,同时又是对人生命尊严与人格尊严的重要保障,因而可以获得伦理辩护;另一方面,受我国现实社会条件所限,安乐死又有潜在的社会道德风险,存在着被滥用和因外在压力而“自愿安乐死”的可能。只有通过深化改革使社会保障体制趋于完善、社会差距趋于缩小、预防滥用的措施趋于完备,安乐死合法化被提上议事日程才真正符合生命伦理的精神和原则。


      关键词:安乐死;合法化;生命伦理;尊严;道德风险;


      作者简介:李昶达(1989—),男,硕士研究生,主要从事生命伦理研究。作者简介:韩跃红(1960—),女,教授,博士生导师,主要从事生命伦理研究。


      “Euthanasia”一?#39318;?#26089;由日本人翻译成“安乐死?#20445;?#26681;据牛津英汉大辞典的解释:“Euthanasia,fromGreek,fromeu(well)+thanatos(death)”[1],?#30784;?#26080;痛苦死亡”。按照邱?#39318;?#30340;定义:“指有意引致一个人的死亡作为提供他的医疗的一部分”[2]。医学上的“安乐”包含了三层意蕴:其一,必须满足深?#20154;?#30496;,无痛无知觉;其二,安乐死必须选择“在最短的时间”(几秒至15秒内)和“无知觉的方式?#20445;?#20197;避免因任?#25105;?#22806;所造成的痛苦。此外,安乐死还必须考虑家属的情感,如注射凝血剂的实施方式会使得病人死后表情和生前一样,非常安详,呈睡眠?#30784;?#23433;乐死分为两类:“助死”也即积极的安乐死,指采取主动措施促使病人死亡,结束其生命。?#23433;?#20316;为”也即消极的安乐死,即对抢救中的病人如垂危病人不给予治疗或撤除治疗措施,任其死亡。后者的争议较小,而前者与故意杀人的犯罪要件构成类似,两者界限难以厘定,所以争议较大。本文集中讨论的是积极安乐死合法化中的道德合理性问题。


      一、安乐死及其在中国的合法化进程


      目前,国际?#29616;?#26377;荷兰、比利时以及美国的俄勒冈、华盛顿、蒙大拿,以及佛?#21830;?#22235;州实现了安乐死的非罪化。从这些国家和地区对安乐死实施条件的设置上可以归纳出安乐死实施的五个要件:“无法治疗?#20445;?#28626;近死亡;病痛折磨难以忍受,以寻求解脱为其唯一目的;病患意识清醒时提出请求;必须由医生实施;实施后上报当地政府备案。


      改革开放后,安乐死这一概念传入我国,随后的5个“首次”可以展现我国安乐死合法化进程的基本脉络。1982年,在全国第二?#25105;?#23398;伦理学学术讨论会上,有代表首次发表了有关安乐死的论文。1988年7月5日至8日,安乐死学术讨论会首次召开。1988年七届人大会议上,安乐死议案首次被提请。此后从1992年起,在每年的全国人民代表大会上,提案组都会收到有关安乐死的提案,要求我国立法,使安乐死合法化。1994年全国两会期间,32名人大代表联名提出“结合中国国情尽快制定‘安乐死’立法”议案。1996年全国性的“安乐死”学术讨论会首次举办。2010年至2013年,在全国两会上两会代表首次提出建立政府指导下的生前预嘱注册中心。


      除了上述5个“首次”?#20174;?#25105;国安乐死合法化的尝试与呼吁外,安乐死案件在我国?#36130;?#39057;引发整个社会的讨论。


      1986年至1992年,发生在陕西汉中市的我国首例安乐死案件,让全国人民知道了“安乐死?#22791;?#24565;,并引发全社会关于安乐死的大讨论。近年来,一系?#23567;?#23389;子弑母”案则加剧了安乐死立法的呼声。2011年5月,广州市番禺区石基镇的邓明建,因其母不堪忍受重病折磨,请求其购买农药。邓明建为其母亲购买农药后助其死亡[3]。2012年11月,重庆陈洪不忍母亲受重病折磨,递给了她?#26800;?#30031;助其死亡[4]。2014年4月,东?#24863;?#23376;杨秀(化名)照顾?#34987;?#22312;床无法自理的母亲多年,后产生厌世情绪,用菜刀将母亲砍伤后自杀[5]。


      我国近年与安乐死相关的案件频发,并引起社会热议,全国两会上又多?#38382;?#21040;立法提请,但根据我国?#20013;小?#21009;法》的解释,安乐死仍然是一?#32844;?#22842;他人生命的行为,被认为是符合《刑法》关于故意杀人罪的犯罪构成要件,并与我国关于保护公民生命权的立法相冲突。所以,我国法律对于“安乐死”是明?#26041;?#27490;的。为什么安乐死合法化的推动如此艰难,其具有道德合理?#26376;穡?/p>


      二、生命伦理学语境中安乐死的道德合理性


      生命伦理学指向的是生命科学以及生物、医学、保健、美容等技术中的道德问题,它为这些科学技术应用于?#27515;?#29983;命寻求道德合理性依据,并包含着对?#27515;?#29983;命价值的认识以及生老病死时的抉择思考。生命伦理学在其40多年的发展过程中形成了不伤害、有利、尊重和公正四项基本伦理原则。一般情况下,当面临一项有关?#27515;?#29983;命的现?#30340;?#39064;时,生命伦理学工作者可以以不伤害、有利、尊重和公正四项原则作为基本的分析框架,思?#38469;?#20214;或行为的道德合理性。本文在安乐死问题上,就是循此思?#26041;?#34892;考量,以期对安乐死是否具有道德合理性、是否符合生命尊严和人的尊严这一生命伦理学宗旨作出判断。


      (一)不伤害/有利原则


      不伤害原则是生命伦理学的首要原则,要求行为主体尽最大可能减小对人在生命、心理及社会方面(如经济负担)造成的不利影响。“有利”则是生命伦理的基本义务,是对医务人员的责任感的强调,要求行为主体尽可能采取最为有效的措施,以对人的生理、心理及社会方面产生助益。判断一项生命技术成果或是一个医疗行为是否符合这两项基本原则的方法?#30784;按?#20215;/收益分析方法”。“收益”是指促进?#27515;?#31119;利的正面价值,?#25353;?#20215;”则是指不利于?#27515;?#31119;利的负面价值。把收益/代价分析方法运用于个案分析,是为了使当事人在医疗、保健、研究等活动中实现福祉最大化和代价(包括负面效应及其风险)最小化。


      不伤害/有利原则首先指向的是病人本身而不是其家人或社会,强调的是病人福祉的最大化和对病人伤害的最小化。只有在此前提之下,才考虑家庭和社会的收益与代价。当把不伤害/有利原则、收益/代价分析方法运用于安乐死问题时,有三个层面需要考量。


      1.是否对减轻病人的身体痛苦有所助益。身体上的伤害主要包括病人身体的疼?#30784;?#32452;织的伤?#23567;?#36523;体机能的损害等。然而,具体到安乐死问题又有其特殊性。由国际上安乐死合法化国家对安乐死实施的条件设置所归纳出的5个前提可知,其中重要的一点就是?#23433;?#21487;治疗?#20445;?#22312;此前提下病人的生命一定是无法挽回的,这个时候对于伤害的考量就要从医疗行为的实施是否造成了病人额外的伤害、疼痛上去看待。以晚期癌症病人为例,“通常肿瘤晚期患者各种疼痛的发生率高达70%,有的甚至是顽固性剧痛,此外还有乏力、贫血、恶心、顽固的胸腹水等多种症?#30784;盵6]。此时,让病人的生命继续就是?#26144;?#36825;样的痛苦。在这?#26234;?#20917;下,死亡的过程已无法逆转,病人最大的需求就是尽?#32771;?#23569;痛苦与折磨,安乐死能够满足病人此时的最大需求,这就是对病人“有所助益”。


      2.是否对减轻病人的心理负担有所助益。病人精神与心理上的负担主要来自以下三个方面:病痛本身所引起的除疼痛之外的折磨,例如肺癌患者,肺逐渐被癌细胞占据,肺就失去了原本的功能,病人一点一点窒息而死。在这个过程中,病?#22235;?#24515;将因疼痛和恐惧而承受极大的压力;在丧失基本行为能力的情况下,病人任何简单的事情都要依靠别人,其作为人的尊严受到了挑战;病人受?#35282;?#23646;的照料,拖累整个家庭会产生极大的负疚?#23567;?#21478;外,病人的亲属在病人生命衰竭的过程中也承受着巨大的精神或心理压力。此时,对于伤害的尽量避免即是对做出安乐死决定的病人的“助益”。首先,对于病人的心理是一种解脱,病人不必再承受病痛折磨带来的心理抑郁、焦虑。其?#21361;?#22312;病人基本失去行为能力的时候,安乐死也能助其保全人的尊严。再?#21361;?#23545;于病人的家属,虽然人为地结束亲人的生命会令其面临一时的心理压力,然而从另一层面看,这会让家属免于承受在病患生命www.yulu.cc衰竭过程中产生的心理折磨。


      3.是否对减轻病人及其家庭的经济负担有所助益。在满足安乐死5个要件的前提下,对于病人及其家庭而言,无论是亲属对于临终病人的照料,还是病人医疗所产生的花销,其负担都是沉重的。以晚期癌症病人的治疗为例,其放化疗疗程长、费用高,且中晚期癌症病人多使用进口药物,其价格昂贵,病人及其家属负担沉重。此时,实行安乐死对病人及其家庭是有所助益的:首先,减少医疗费用花销;其?#21361;?#20943;轻了病人亲属对病人的照顾负担。对于社会而言,巨大的医疗?#35797;?#19981;再被消耗在临终病人身上,可以用于治疗更有希望生存的病人。医学专家顾晋?#25285;骸?#20154;的一生中,70%的医疗费用在生命的最后阶段。”[7]安乐死合法化有助于改变这?#32959;?#20917;,它对于整个社会有限的医疗?#35797;?#30340;分配是有所助益的。


      通过对以上三个“是否”的分析可以得出这样的结论:安乐死合法化虽然会人为地提前结束一个生命,但却避免了上述的身体伤害、心理伤害、经济损失和照料负担。提前结束亲人的生命,尽管令人暂时难以接受,但在安乐死要件齐备的条件下,?#26144;?#29983;命就是?#26144;?#30149;人的痛苦;从长远?#27492;担?#20146;人安详、有尊严地结束无法挽回的生命,不仅是对亲人心灵的安慰,也是对他们沉重的体力和精神压力的解?#36873;?#25152;以,从生命伦理学的不伤害/有利原则及其收益/代价分析方法看,安乐死合法化具有道德合理性。


      (二)尊重原则


      尊重原则的重要意义在于,它肯定了每个人都具有作为人的权利和尊严。这一原则直?#21448;?#21521;人这一价值主体。对人的尊重包括尊重人的生命权、自主权、知情同意权和隐私权,而尊重的核心是对人的自主权的尊重。自主权的哲学语义是个体基于理性的自由意志来?#33539;?#30446;标并选择与其价值观一致的自由行为能力。对个体自主性的尊重?#23548;?#19978;意味着对做出安乐死决定的个体所秉持的价值信念即选择权的肯定。


      以尊重原则审视安乐死问题,无论是从康德的道义论还是从密尔的效用论出发,对于安乐死选择的尊重都有其道德合理性。然而,安乐死的自主选择权在中国很少得?#25509;?#26377;的尊重,归其原因主要有两点:其一,身受折磨的病患一方往往被作为其亲属的感情寄托,亲属对其感情上难以割舍,因而造成对于病人安乐死自主选择权的漠视。而康德认为人是有其自身独特性与尊严的生命体,是自在的作为一个“目的”的存在。对于老人临终的安乐死决定,尊重原则要求家属尊重老人的自主性,而不是把他作为情感寄托的“工具?#20445;?#36825;样才符合康德的“人是目的”的道义原则。其二,受中国传统孝道观念的影响,中国子女对于临终老人的安乐死决定往往缺乏尊重。中国人的传统血缘纽带观念认为,对临终老人的照料是对“孝”道的身体力行,是符合社会普遍道德标准的善举。然而,孔子在论语中说“今之孝者,是谓能养。至于犬马,皆能有养。不敬,?#25105;员?#20046;?#20445;縖8]“孝”即是对老人的尊重,这其中当然包括对老人所选择的死亡方式的尊重。


      按照密尔的效益论,只要是不妨碍、不影响别人自由和自主权的个体自主,就理应受到充分的尊重。临终病人的安乐死要求是对自己生命结束方式的选择,不但不对任何人的自主权和自由造成妨碍,从一定程度上说对亲属是一种经济、照料上的解脱,对社会是一种节约医疗?#35797;?#30340;善?#23567;?#25152;以,尊重临终病人的安乐死意愿也是完全正当的。反之,无视病人一再提出的安乐死请求,就是漠视病人的需求(这时,减小疼痛和折磨成为病人的最大需求),也就是漠视病人的自主权与病人的尊严。


      (三)公正原则


      公正原则,是指根据一个人的义务或应得而给予公正、平等和恰当的对待。权利与义务相等是公正的根本原则。


      安乐死问题的公正性,要从两个层面去讨论。从社会层面上?#27492;担?#31038;会的人力、财力、物力有限。将大量?#35797;从?#20110;救?#25991;?#20123;患有不可治愈病症的人,或者用于维持那些植物人以及重残病人的生命,实质上是一种对医疗?#35797;?#30340;浪费,破坏了社会公正。而?#24066;?#31526;合安乐死5个要件的病人安乐死,则能使一部分医疗?#35797;?#34987;节省下来,以便用于更需要医疗救助的人,所以安乐死的合法化从社会层面?#27492;?#26159;合理的。从个人层面上?#27492;担?#25105;国目前社会保障制度不完善,经济困?#36873;?#26080;人照料、拖累家庭这些让患者做出安乐死决定的非表意动机1违反了公正性原则。是否具有完善的社会医疗保障,是每个个体能否拥有相对公正的权利去选择是否进行安乐死的关键。在个人做出安乐死决定并选择出让其所占用的医疗?#35797;?#26102;,社会应当保证做出这个决定的个体享受到了相对公正的医疗?#35797;?#20998;配,而不是让选择者“被选择”。


      总的?#27492;担?#34429;然从社会层面?#27492;?#23433;乐死合法化是符合公正原则的,可在当下我国的社会现实背景下从个人层面?#27492;?#23433;乐死又是不够公平的。所以,在生命伦理三原则中只有“公正性”原则在当前社会背景下是暂不适合的。


      (四)尊严


      康德认为:“目的王国中的一切,或者有价值,或者有尊严。一个有价值的东西能被其他东西所代替,这是等价;与此相反,超?#25509;?#19968;切价值之上,没有等价物可代替,才是尊严。”[9]这就是强调人的尊严具有最高价值。


      根据近年学者对尊严内涵的探索,一般认为尊严有生物学意义上的尊严和心理学意义上的尊严这两层意蕴。


      1.安乐死合法化在尊严的生物学意义上是对人尊严的维护。生物学意义上人的尊严,“即人的生命?#38382;?#25152;享有的、区别于物和其他生命?#38382;?#30340;一种特殊的尊贵和庄严”[10]。不管是康德宣扬的人的理性还是马克思强调的人的社会性,都是人区别于一般存在物的可贵之处。随着当代医疗技术的?#20260;?#21457;展,产生了一?#32959;?#20026;高技术结果而存在的生命?#38382;劍?#27604;如脑死亡病人,其生命借助各?#27835;?#29983;系统的辅助而得以继续。类似的状况下,人所享有的生命尊严会受到极大的质疑,因为此时的人已然失去了人区别于其他存在?#38382;?#30340;特殊性。所以,?#24066;?#23433;乐死就是对人存在的特殊性、独特性的维护,也即对人的特殊的尊贵和庄严的保障。


      2.安乐死合法化在尊严的心理学意义上是对人尊严的维护。心理学意义上的人的尊严是“出于对自己的存在和社会价值的自我肯定”[10]。每一个个体在不断地强调个体存在的重要性或独特性时,会逐渐形成自己的价值判断,并根据自己的价值判断做出一系列的选择,这些选择的结果共同组成了这一个体的自我价值体认,也即心理尊严。而尊重安乐死就是对这种选择权的一种确认,从一定意义上说也就是对做出这样决定的人的心理尊严的一?#27835;?#25252;。


      从生命伦理学角度分析的结果可知,安乐死合法化在当前的中国具有其道德合理性,且维护了人的尊严。问题是,为什么立法进程难以推动?


      三、我国安乐死合法化的道德风险


      通过对生命伦理学四大基本原则的分析可知,安乐死合法化有其道德合理性,但立法的另一条件———立法后果具有道德风险,也是不容忽视的。当前我国处于社会主义初级阶?#21361;?#23433;乐死在我国的合法化有其不容忽视的现实风险,而这些现实风险对现有社会道德具有潜在的破坏作用。由现实风险而造成的“被安乐死”现象会向公众传递出一?#20013;?#24687;:安乐死会对弱势人群生命和尊严产生消极影响,是对现有社会道德与传统价值观念的巨大威?#30149;?/p>


      1.我国人口基数大,老年人口众多。据国家统计局《2012年国民经济和社会发展统计公报》?#20801;荊?012年末,全国60岁及以上老年人口已达1.94亿,占总人口的14.3%,且?#25353;?#32769;人的情况时有发生。作为安乐死的主要诉求人群,其“被安乐死”的风险不得不予以考量,在这样的现实基础之上安乐死合法化是对中华民族传统孝老爱亲道德的一种威?#30149;E按?#32769;人问题在经济落后地区愈?#27833;?#26174;。全国妇联、国家统计局对65岁以上的老年人进行过一项调查,调查结果?#20801;荊?#25105;国家庭内?#25353;?#32769;年人发生率为13.3%,农村(16.2%)显著高于城市(9.3%),西部地区(21.8%)?#23545;?#39640;于其他地区[11]。?#21448;?#31038;会保障制度不健全,尤其是占人口大多数的农村,因病致贫、因贫返贫的现象普遍存在,一旦安乐死合法化,的确存在中国老年人“被安乐死”的潜在风险。


      2.我国贫富差距过大。目前,我国经济社会发展不平衡,社会财富分配不均,两极化现象较为严重,绝大多数的普通民众经济收入水平不高。在缺乏健全完善的医疗保障体系支撑的情况下,经济因素会成为做出安乐死决定的一个十分重要的非表意动机。在这种社会背景下,会产生弱势群体生命和尊严得不到保障的道德风险。例如,2001年4月西安9名尿毒症患者联名投书?#25945;?#35201;求安乐死,在引起广泛讨论的同时,又有40名尿毒症患者公开提出安乐死请求。而当2001年8月政府把尿毒症在社会医疗保险中的报销额度从70%提高到90%,把每次透析费用从450元降到380元之后,除了一名病人因病情恶化去世外,其余所有联名者均不再要求安乐死[12]。


      3.社会保障、社会救助制度不完善,患者害怕病入沉疴后无人照料。2012年,28岁的“进行性及营养不良?#34987;?#32773;李燕投书央视记者要求安乐死,引发全国范围的讨论[13]。这一?#27492;?#20986;于自愿的安乐死请求,?#23548;噬戏从?#30340;是社会救助不足时这些病患所面临的无人照料困境。在此情?#35802;攏?#23433;乐死决定只是病患的无奈选择,因为除此之外社会并没有为病患提供其他的选择,这是对社会道德的极大挑?#20581;?#22312;我国,残障、重病缠身者数量庞大,如果在目前社会贫富差距较大、社会保障和社会救助体制尚不十分完善的情况下匆忙立法?#24066;?#23433;乐死,那么,安乐死被滥用而成为“杀?#27515;?#22120;”的社会风险确实存在。


      在荷兰、比利时这些安乐死合法化的国家,其相关法律非常强调这一点:提出安乐死申请应以解除无法忍受的病痛折磨为唯一目的。如果人们提出安乐死请求的动机掺杂着较多的减轻经济负担、避免拖累家人、担心无人照料等因素,?#24471;?#25105;们尚不具备安乐死合法化的社会基础,还存在安乐死立法的诸多现实障碍。在此社会条件下,不顾国情、不顾现实地盲目推行安乐死立法,又有悖生命伦理学保护?#27515;?#29983;命尊严和人格尊严的宗旨,将从根本上丧失道德合理性。因此,安乐死合法化究竟是否符合生命伦理,除了以生命伦理原则分析理想化情景下的安乐?#20048;?#36947;德合理性,还必须考虑安乐死合法化的道德风险,必须以法律规制最大限度地预防安乐死被滥用。


      四、结论


      以生命伦理学不伤害、有利、尊重、公正原则审视安乐死问题,符合5个必要条件的安乐死合法化确有其道德合理性,即便是当下暂不适合的“公正”原则也将随着社会保障制度的建立和完善而趋于合理,而且安乐死合法化也是对生命尊严的有力维护。然而,我国目前还存在较大的社会贫富差距、社会保障和社会救助体系尚不十分完备,保障力度还有待提高。在这样的社会条件下,安乐死合法化又有不容忽视的潜在社会风险。我国不宜立即启动安乐死立法程序。但我们应?#27604;?#35782;到,一个具有道德合理性的目标应?#36152;?#20026;政府和社会共同努力的方向。我国应当在发展经济、提高人口素质、缩小社会差距、实现社会公平正义、完善社会保障和社会救助制度等方面做出坚持不懈的努力,为安乐死合法化创造必要的社会条件。


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