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    中國安樂死合法化問題的生命倫理學審視

    作者:admin 更新時間:2018年08月17日 09:33:02

      摘要:從生命倫理學的視角審視安樂死在我國的合法化問題可知,一方面,安樂死合法化基本符合生命倫理不傷害、有利、尊重、公正四項基本原則,同時又是對人生命尊嚴與人格尊嚴的重要保障,因而可以獲得倫理辯護;另一方面,受我國現實社會條件所限,安樂死又有潛在的社會道德風險,存在著被濫用和因外在壓力而“自愿安樂死”的可能。只有通過深化改革使社會保障體制趨于完善、社會差距趨于縮小、預防濫用的措施趨于完備,安樂死合法化被提上議事日程才真正符合生命倫理的精神和原則。


      關鍵詞:安樂死;合法化;生命倫理;尊嚴;道德風險;


      作者簡介:李昶達(1989—),男,碩士研究生,主要從事生命倫理研究。作者簡介:韓躍紅(1960—),女,教授,博士生導師,主要從事生命倫理研究。


      “Euthanasia”一詞最早由日本人翻譯成“安樂死”,根據牛津英漢大辭典的解釋:“Euthanasia,fromGreek,fromeu(well)+thanatos(death)”[1],即“無痛苦死亡”。按照邱仁宗的定義:“指有意引致一個人的死亡作為提供他的醫療的一部分”[2]。醫學上的“安樂”包含了三層意蘊:其一,必須滿足深度睡眠,無痛無知覺;其二,安樂死必須選擇“在最短的時間”(幾秒至15秒內)和“無知覺的方式”,以避免因任何意外所造成的痛苦。此外,安樂死還必須考慮家屬的情感,如注射凝血劑的實施方式會使得病人死后表情和生前一樣,非常安詳,呈睡眠狀。安樂死分為兩類:“助死”也即積極的安樂死,指采取主動措施促使病人死亡,結束其生命。“不作為”也即消極的安樂死,即對搶救中的病人如垂危病人不給予治療或撤除治療措施,任其死亡。后者的爭議較小,而前者與故意殺人的犯罪要件構成類似,兩者界限難以厘定,所以爭議較大。本文集中討論的是積極安樂死合法化中的道德合理性問題。


      一、安樂死及其在中國的合法化進程


      目前,國際上只有荷蘭、比利時以及美國的俄勒岡、華盛頓、蒙大拿,以及佛蒙特四州實現了安樂死的非罪化。從這些國家和地區對安樂死實施條件的設置上可以歸納出安樂死實施的五個要件:“無法治療”,瀕近死亡;病痛折磨難以忍受,以尋求解脫為其唯一目的;病患意識清醒時提出請求;必須由醫生實施;實施后上報當地政府備案。


      改革開放后,安樂死這一概念傳入我國,隨后的5個“首次”可以展現我國安樂死合法化進程的基本脈絡。1982年,在全國第二次醫學倫理學學術討論會上,有代表首次發表了有關安樂死的論文。1988年7月5日至8日,安樂死學術討論會首次召開。1988年七屆人大會議上,安樂死議案首次被提請。此后從1992年起,在每年的全國人民代表大會上,提案組都會收到有關安樂死的提案,要求我國立法,使安樂死合法化。1994年全國兩會期間,32名人大代表聯名提出“結合中國國情盡快制定‘安樂死’立法”議案。1996年全國性的“安樂死”學術討論會首次舉辦。2010年至2013年,在全國兩會上兩會代表首次提出建立政府指導下的生前預囑注冊中心。


      除了上述5個“首次”反映我國安樂死合法化的嘗試與呼吁外,安樂死案件在我國也頻頻引發整個社會的討論。


      1986年至1992年,發生在陜西漢中市的我國首例安樂死案件,讓全國人民知道了“安樂死”概念,并引發全社會關于安樂死的大討論。近年來,一系列“孝子弒母”案則加劇了安樂死立法的呼聲。2011年5月,廣州市番禺區石基鎮的鄧明建,因其母不堪忍受重病折磨,請求其購買農藥。鄧明建為其母親購買農藥后助其死亡[3]。2012年11月,重慶陳洪不忍母親受重病折磨,遞給了她敵敵畏助其死亡[4]。2014年4月,東莞孝子楊秀(化名)照顧癱瘓在床無法自理的母親多年,后產生厭世情緒,用菜刀將母親砍傷后自殺[5]。


      我國近年與安樂死相關的案件頻發,并引起社會熱議,全國兩會上又多次收到立法提請,但根據我國現行《刑法》的解釋,安樂死仍然是一種剝奪他人生命的行為,被認為是符合《刑法》關于故意殺人罪的犯罪構成要件,并與我國關于保護公民生命權的立法相沖突。所以,我國法律對于“安樂死”是明確禁止的。為什么安樂死合法化的推動如此艱難,其具有道德合理性嗎?


      二、生命倫理學語境中安樂死的道德合理性


      生命倫理學指向的是生命科學以及生物、醫學、保健、美容等技術中的道德問題,它為這些科學技術應用于人類生命尋求道德合理性依據,并包含著對人類生命價值的認識以及生老病死時的抉擇思考。生命倫理學在其40多年的發展過程中形成了不傷害、有利、尊重和公正四項基本倫理原則。一般情況下,當面臨一項有關人類生命的現實難題時,生命倫理學工作者可以以不傷害、有利、尊重和公正四項原則作為基本的分析框架,思考事件或行為的道德合理性。本文在安樂死問題上,就是循此思路進行考量,以期對安樂死是否具有道德合理性、是否符合生命尊嚴和人的尊嚴這一生命倫理學宗旨作出判斷。


      (一)不傷害/有利原則


      不傷害原則是生命倫理學的首要原則,要求行為主體盡最大可能減小對人在生命、心理及社會方面(如經濟負擔)造成的不利影響。“有利”則是生命倫理的基本義務,是對醫務人員的責任感的強調,要求行為主體盡可能采取最為有效的措施,以對人的生理、心理及社會方面產生助益。判斷一項生命技術成果或是一個醫療行為是否符合這兩項基本原則的方法即“代價/收益分析方法”。“收益”是指促進人類福利的正面價值,“代價”則是指不利于人類福利的負面價值。把收益/代價分析方法運用于個案分析,是為了使當事人在醫療、保健、研究等活動中實現福祉最大化和代價(包括負面效應及其風險)最小化。


      不傷害/有利原則首先指向的是病人本身而不是其家人或社會,強調的是病人福祉的最大化和對病人傷害的最小化。只有在此前提之下,才考慮家庭和社會的收益與代價。當把不傷害/有利原則、收益/代價分析方法運用于安樂死問題時,有三個層面需要考量。


      1.是否對減輕病人的身體痛苦有所助益。身體上的傷害主要包括病人身體的疼痛、組織的傷殘、身體機能的損害等。然而,具體到安樂死問題又有其特殊性。由國際上安樂死合法化國家對安樂死實施的條件設置所歸納出的5個前提可知,其中重要的一點就是“不可治療”,在此前提下病人的生命一定是無法挽回的,這個時候對于傷害的考量就要從醫療行為的實施是否造成了病人額外的傷害、疼痛上去看待。以晚期癌癥病人為例,“通常腫瘤晚期患者各種疼痛的發生率高達70%,有的甚至是頑固性劇痛,此外還有乏力、貧血、惡心、頑固的胸腹水等多種癥狀”[6]。此時,讓病人的生命繼續就是延長這樣的痛苦。在這種情況下,死亡的過程已無法逆轉,病人最大的需求就是盡量減少痛苦與折磨,安樂死能夠滿足病人此時的最大需求,這就是對病人“有所助益”。


      2.是否對減輕病人的心理負擔有所助益。病人精神與心理上的負擔主要來自以下三個方面:病痛本身所引起的除疼痛之外的折磨,例如肺癌患者,肺逐漸被癌細胞占據,肺就失去了原本的功能,病人一點一點窒息而死。在這個過程中,病人內心將因疼痛和恐懼而承受極大的壓力;在喪失基本行為能力的情況下,病人任何簡單的事情都要依靠別人,其作為人的尊嚴受到了挑戰;病人受到親屬的照料,拖累整個家庭會產生極大的負疚感。另外,病人的親屬在病人生命衰竭的過程中也承受著巨大的精神或心理壓力。此時,對于傷害的盡量避免即是對做出安樂死決定的病人的“助益”。首先,對于病人的心理是一種解脫,病人不必再承受病痛折磨帶來的心理抑郁、焦慮。其次,在病人基本失去行為能力的時候,安樂死也能助其保全人的尊嚴。再次,對于病人的家屬,雖然人為地結束親人的生命會令其面臨一時的心理壓力,然而從另一層面看,這會讓家屬免于承受在病患生命www.yulu.cc衰竭過程中產生的心理折磨。


      3.是否對減輕病人及其家庭的經濟負擔有所助益。在滿足安樂死5個要件的前提下,對于病人及其家庭而言,無論是親屬對于臨終病人的照料,還是病人醫療所產生的花銷,其負擔都是沉重的。以晚期癌癥病人的治療為例,其放化療療程長、費用高,且中晚期癌癥病人多使用進口藥物,其價格昂貴,病人及其家屬負擔沉重。此時,實行安樂死對病人及其家庭是有所助益的:首先,減少醫療費用花銷;其次,減輕了病人親屬對病人的照顧負擔。對于社會而言,巨大的醫療資源不再被消耗在臨終病人身上,可以用于治療更有希望生存的病人。醫學專家顧晉說:“人的一生中,70%的醫療費用在生命的最后階段。”[7]安樂死合法化有助于改變這種狀況,它對于整個社會有限的醫療資源的分配是有所助益的。


      通過對以上三個“是否”的分析可以得出這樣的結論:安樂死合法化雖然會人為地提前結束一個生命,但卻避免了上述的身體傷害、心理傷害、經濟損失和照料負擔。提前結束親人的生命,盡管令人暫時難以接受,但在安樂死要件齊備的條件下,延長生命就是延長病人的痛苦;從長遠來說,親人安詳、有尊嚴地結束無法挽回的生命,不僅是對親人心靈的安慰,也是對他們沉重的體力和精神壓力的解脫。所以,從生命倫理學的不傷害/有利原則及其收益/代價分析方法看,安樂死合法化具有道德合理性。


      (二)尊重原則


      尊重原則的重要意義在于,它肯定了每個人都具有作為人的權利和尊嚴。這一原則直接指向人這一價值主體。對人的尊重包括尊重人的生命權、自主權、知情同意權和隱私權,而尊重的核心是對人的自主權的尊重。自主權的哲學語義是個體基于理性的自由意志來確定目標并選擇與其價值觀一致的自由行為能力。對個體自主性的尊重實際上意味著對做出安樂死決定的個體所秉持的價值信念即選擇權的肯定。


      以尊重原則審視安樂死問題,無論是從康德的道義論還是從密爾的效用論出發,對于安樂死選擇的尊重都有其道德合理性。然而,安樂死的自主選擇權在中國很少得到應有的尊重,歸其原因主要有兩點:其一,身受折磨的病患一方往往被作為其親屬的感情寄托,親屬對其感情上難以割舍,因而造成對于病人安樂死自主選擇權的漠視。而康德認為人是有其自身獨特性與尊嚴的生命體,是自在的作為一個“目的”的存在。對于老人臨終的安樂死決定,尊重原則要求家屬尊重老人的自主性,而不是把他作為情感寄托的“工具”,這樣才符合康德的“人是目的”的道義原則。其二,受中國傳統孝道觀念的影響,中國子女對于臨終老人的安樂死決定往往缺乏尊重。中國人的傳統血緣紐帶觀念認為,對臨終老人的照料是對“孝”道的身體力行,是符合社會普遍道德標準的善舉。然而,孔子在論語中說“今之孝者,是謂能養。至于犬馬,皆能有養。不敬,何以別乎”?[8]“孝”即是對老人的尊重,這其中當然包括對老人所選擇的死亡方式的尊重。


      按照密爾的效益論,只要是不妨礙、不影響別人自由和自主權的個體自主,就理應受到充分的尊重。臨終病人的安樂死要求是對自己生命結束方式的選擇,不但不對任何人的自主權和自由造成妨礙,從一定程度上說對親屬是一種經濟、照料上的解脫,對社會是一種節約醫療資源的善行。所以,尊重臨終病人的安樂死意愿也是完全正當的。反之,無視病人一再提出的安樂死請求,就是漠視病人的需求(這時,減小疼痛和折磨成為病人的最大需求),也就是漠視病人的自主權與病人的尊嚴。


      (三)公正原則


      公正原則,是指根據一個人的義務或應得而給予公正、平等和恰當的對待。權利與義務相等是公正的根本原則。


      安樂死問題的公正性,要從兩個層面去討論。從社會層面上來說,社會的人力、財力、物力有限。將大量資源用于救治那些患有不可治愈病癥的人,或者用于維持那些植物人以及重殘病人的生命,實質上是一種對醫療資源的浪費,破壞了社會公正。而允許符合安樂死5個要件的病人安樂死,則能使一部分醫療資源被節省下來,以便用于更需要醫療救助的人,所以安樂死的合法化從社會層面來說是合理的。從個人層面上來說,我國目前社會保障制度不完善,經濟困難、無人照料、拖累家庭這些讓患者做出安樂死決定的非表意動機1違反了公正性原則。是否具有完善的社會醫療保障,是每個個體能否擁有相對公正的權利去選擇是否進行安樂死的關鍵。在個人做出安樂死決定并選擇出讓其所占用的醫療資源時,社會應當保證做出這個決定的個體享受到了相對公正的醫療資源分配,而不是讓選擇者“被選擇”。


      總的來說,雖然從社會層面來說安樂死合法化是符合公正原則的,可在當下我國的社會現實背景下從個人層面來說安樂死又是不夠公平的。所以,在生命倫理三原則中只有“公正性”原則在當前社會背景下是暫不適合的。


      (四)尊嚴


      康德認為:“目的王國中的一切,或者有價值,或者有尊嚴。一個有價值的東西能被其他東西所代替,這是等價;與此相反,超越于一切價值之上,沒有等價物可代替,才是尊嚴。”[9]這就是強調人的尊嚴具有最高價值。


      根據近年學者對尊嚴內涵的探索,一般認為尊嚴有生物學意義上的尊嚴和心理學意義上的尊嚴這兩層意蘊。


      1.安樂死合法化在尊嚴的生物學意義上是對人尊嚴的維護。生物學意義上人的尊嚴,“即人的生命形式所享有的、區別于物和其他生命形式的一種特殊的尊貴和莊嚴”[10]。不管是康德宣揚的人的理性還是馬克思強調的人的社會性,都是人區別于一般存在物的可貴之處。隨著當代醫療技術的飛速發展,產生了一種作為高技術結果而存在的生命形式,比如腦死亡病人,其生命借助各種維生系統的輔助而得以繼續。類似的狀況下,人所享有的生命尊嚴會受到極大的質疑,因為此時的人已然失去了人區別于其他存在形式的特殊性。所以,允許安樂死就是對人存在的特殊性、獨特性的維護,也即對人的特殊的尊貴和莊嚴的保障。


      2.安樂死合法化在尊嚴的心理學意義上是對人尊嚴的維護。心理學意義上的人的尊嚴是“出于對自己的存在和社會價值的自我肯定”[10]。每一個個體在不斷地強調個體存在的重要性或獨特性時,會逐漸形成自己的價值判斷,并根據自己的價值判斷做出一系列的選擇,這些選擇的結果共同組成了這一個體的自我價值體認,也即心理尊嚴。而尊重安樂死就是對這種選擇權的一種確認,從一定意義上說也就是對做出這樣決定的人的心理尊嚴的一種維護。


      從生命倫理學角度分析的結果可知,安樂死合法化在當前的中國具有其道德合理性,且維護了人的尊嚴。問題是,為什么立法進程難以推動?


      三、我國安樂死合法化的道德風險


      通過對生命倫理學四大基本原則的分析可知,安樂死合法化有其道德合理性,但立法的另一條件———立法后果具有道德風險,也是不容忽視的。當前我國處于社會主義初級階段,安樂死在我國的合法化有其不容忽視的現實風險,而這些現實風險對現有社會道德具有潛在的破壞作用。由現實風險而造成的“被安樂死”現象會向公眾傳遞出一種信息:安樂死會對弱勢人群生命和尊嚴產生消極影響,是對現有社會道德與傳統價值觀念的巨大威脅。


      1.我國人口基數大,老年人口眾多。據國家統計局《2012年國民經濟和社會發展統計公報》顯示,2012年末,全國60歲及以上老年人口已達1.94億,占總人口的14.3%,且虐待老人的情況時有發生。作為安樂死的主要訴求人群,其“被安樂死”的風險不得不予以考量,在這樣的現實基礎之上安樂死合法化是對中華民族傳統孝老愛親道德的一種威脅。虐待老人問題在經濟落后地區愈加凸顯。全國婦聯、國家統計局對65歲以上的老年人進行過一項調查,調查結果顯示,我國家庭內虐待老年人發生率為13.3%,農村(16.2%)顯著高于城市(9.3%),西部地區(21.8%)遠遠高于其他地區[11]。加之社會保障制度不健全,尤其是占人口大多數的農村,因病致貧、因貧返貧的現象普遍存在,一旦安樂死合法化,的確存在中國老年人“被安樂死”的潛在風險。


      2.我國貧富差距過大。目前,我國經濟社會發展不平衡,社會財富分配不均,兩極化現象較為嚴重,絕大多數的普通民眾經濟收入水平不高。在缺乏健全完善的醫療保障體系支撐的情況下,經濟因素會成為做出安樂死決定的一個十分重要的非表意動機。在這種社會背景下,會產生弱勢群體生命和尊嚴得不到保障的道德風險。例如,2001年4月西安9名尿毒癥患者聯名投書媒體要求安樂死,在引起廣泛討論的同時,又有40名尿毒癥患者公開提出安樂死請求。而當2001年8月政府把尿毒癥在社會醫療保險中的報銷額度從70%提高到90%,把每次透析費用從450元降到380元之后,除了一名病人因病情惡化去世外,其余所有聯名者均不再要求安樂死[12]。


      3.社會保障、社會救助制度不完善,患者害怕病入沉疴后無人照料。2012年,28歲的“進行性及營養不良”患者李燕投書央視記者要求安樂死,引發全國范圍的討論[13]。這一看似出于自愿的安樂死請求,實際上反映的是社會救助不足時這些病患所面臨的無人照料困境。在此情境下,安樂死決定只是病患的無奈選擇,因為除此之外社會并沒有為病患提供其他的選擇,這是對社會道德的極大挑戰。在我國,殘障、重病纏身者數量龐大,如果在目前社會貧富差距較大、社會保障和社會救助體制尚不十分完善的情況下匆忙立法允許安樂死,那么,安樂死被濫用而成為“殺人利器”的社會風險確實存在。


      在荷蘭、比利時這些安樂死合法化的國家,其相關法律非常強調這一點:提出安樂死申請應以解除無法忍受的病痛折磨為唯一目的。如果人們提出安樂死請求的動機摻雜著較多的減輕經濟負擔、避免拖累家人、擔心無人照料等因素,說明我們尚不具備安樂死合法化的社會基礎,還存在安樂死立法的諸多現實障礙。在此社會條件下,不顧國情、不顧現實地盲目推行安樂死立法,又有悖生命倫理學保護人類生命尊嚴和人格尊嚴的宗旨,將從根本上喪失道德合理性。因此,安樂死合法化究竟是否符合生命倫理,除了以生命倫理原則分析理想化情景下的安樂死之道德合理性,還必須考慮安樂死合法化的道德風險,必須以法律規制最大限度地預防安樂死被濫用。


      四、結論


      以生命倫理學不傷害、有利、尊重、公正原則審視安樂死問題,符合5個必要條件的安樂死合法化確有其道德合理性,即便是當下暫不適合的“公正”原則也將隨著社會保障制度的建立和完善而趨于合理,而且安樂死合法化也是對生命尊嚴的有力維護。然而,我國目前還存在較大的社會貧富差距、社會保障和社會救助體系尚不十分完備,保障力度還有待提高。在這樣的社會條件下,安樂死合法化又有不容忽視的潛在社會風險。我國不宜立即啟動安樂死立法程序。但我們應當認識到,一個具有道德合理性的目標應該成為政府和社會共同努力的方向。我國應當在發展經濟、提高人口素質、縮小社會差距、實現社會公平正義、完善社會保障和社會救助制度等方面做出堅持不懈的努力,為安樂死合法化創造必要的社會條件。


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