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    安乐死的经济学分析及立法建议

    作者:admin 更新时间:2018年08月17日 09:27:40

      摘要:从经济学角度来看,安乐死具有节约社会资源、减轻病人痛苦并维系其生命尊?#31995;?#30410;处,但也必须承担心理伤害、使病人失去医学进步带来的受益机会以及引起更坏结果的担心等成本。权衡利弊,安乐死合法化是利大于弊的。从法学角度考虑,安乐死是生命自主权的当然内容,不具有违法性。考虑到安乐死的现实需要,我国应加快安乐死立法进程,从?#35270;?#23545;象、申请、审查、执行等方面作出具体规定。


      关键词:安乐死;经济分析;生命自主权;违法性;立法建议;


      作者简介:刘廷华(1978-),男,四川广安人,宜宾学院副教授,经济学博士,研究方向:法经济学。


      所谓安乐死,是指有尊?#31995;?#27515;亡或无痛苦致死术[1]。而现代意义上的安乐死,一般指“患不治之症的人或其他特定状态下的人在严重濒死状态?#20445;?#30001;于精神和躯体的极端痛苦而无法解脱,在病人或?#23376;?#30340;要求下,经过医生的认可,用人为的方法,使病人在无痛苦状态下度过人生最后阶段而终结生命的过程”[2]。尽管安乐死的初衷是为了减轻病人痛苦,但毕竟是一种故意结束生命的行为。因此,安乐死能否合法化的最基本问题在于“可否证明故意杀人是正当的”[3]。本文拟从经济学和法学两个角度来分析安乐死的正当性,并在考察国外安乐死?#23548;?#30340;基础上提出我国安乐死立法建议。


      一、安乐死的经济学分析


      1.安乐死的益处


      (1)节约资源


      为了判断一个病危患者是否应当继续活下去,人们不仅要考虑患者病情是否有治愈的可能和治疗的必要,而?#19968;?#35201;考虑那些为了维持他的?#32959;?#32780;在感情和经济上付出巨大代价的其他人,以及那些因被垂危患者占用而得?#22351;?#31232;少医疗资源的其他可以治愈的患者[4]。对于病危患者而言,在医?#33322;?#21463;治疗要花费各种仪器治疗费、住院费、医药费、护理费等费用。在明知?#20048;?#30103;已经无效的情况下,以安乐死的方式结束生命,必然节省?#29615;?#30340;医疗费用[5]。对社会而言,安乐死可以避免不必要的医疗资源浪费,使有限的医药资源得到更合理的利用,保证其他病人得到有效治疗[6]99。与其他资源一样,医疗资源的利用同样遵循边际效用递减规律。如果将濒死病人占用的大量资源转移给那些缺乏医疗资源的病人,其利用效率将明显提高。


      (2)减少痛苦


      随着现代医学水平的?#27426;?#36827;步,?#27515;?#23551;命得到了延长。对于一个健康人而言,长寿是件好事。但是对濒死病?#27515;此担?#26356;长的寿命的礼物很可能是无价值的,如果最终它?#22351;?#19981;付出疼痛、无能力或丧失尊严的话”[7]。濒死病人生命的?#26377;?#26159;以承受痛苦为代价的。“死亡恐惧与生俱来,人皆有之。它是一?#25351;?#26412;的恐惧,影响着其他各种恐惧。不管这种恐惧具有什么样的?#24330;埃?#21364;无人能为之幸免”[8]。当病痛足以让病人战胜对死亡的恐惧,这种病痛肯定是令人无法忍受的。医院提供的维生技术延长了等待死亡的过程,病人除了忍耐身体上的疼痛以外,还得饱受死亡恐惧带来的精神痛苦。“双重的痛苦使人产生犹如生活在地狱的感受,对这样一个病人而言,怎不有‘生不如?#20048;尽?#21602;??#34935;?#33021;不愿意采取一种合适的无痛苦的方式早早地安息?”[9]


      (3)保持尊严


      对于那些濒死病人,通过心脏起搏器等维生手段勉强维系生命不仅增加痛苦,而且有损尊严。因为只有当生命的价值不?#22351;?#20272;的时候,生命才是有尊严的。按照“值得活的生命”理论,在伦理上真正有意义的不是无辜的生命是否被终止,而是被终止的生命是否是值得活的生命。一个生命是否值得活,取决于其主观价值与客观价值的对?#21462;?#29983;命的主观价值与一个人?#32422;?#22914;何看待?#32422;?#29983;命的存在状态有关,而生命的客观价值更多是从社会角度来评价一个人的生命价值以及其死亡可能?#36816;?#20154;产生的影响。有?#20445;?#29983;命价值的主观评价与客观评价会发生冲突,辛格指出:“如果我们是?#25215;?#21151;利主义者,我们必须允许,一个继续活下去的渴望可以屈从于其他渴望”[10]。换言之,当生命的客观价值低于主观价值?#20445;?#29983;命的尊严就不复存在了。除了其亲人朋友精神上的牵挂外,濒死病人生命的客观价?#23548;?#20046;荡然无存,生命的尊严很难维系。那么此?#20445;?#24212;当尊重患有不治之症的病人选择尊严死亡的权利,这也是社会文明进步的一种体现[11]。


      2.安乐死的成本


      (1)心理伤害


      生命具有最大的经济价?#25285;?#32780;且人与人之间的生命是等值的。那种认为可以牺牲一个人的生命去挽救另一个人的生命的观点是违反生命价值原则的,会引发生命不平等的严重后果,导致一些人践踏其他人生命的事件发生,同时也?#29615;?#21512;现代平等的生命价值理念[6]101。安乐死愿望通常建立在患者对病情和医疗技术的判断上,其判断所依据的信息有出现错误的可能。有些安乐死请求者是出于对死亡的恐惧,或者是因为医生或他人夸大了死亡概?#30465;?#26377;人认为,如果安乐死的自我意愿容易被扭曲,普遍的安乐死项目对重症患者带来的心理恐惧将是无法估量的。此外,安乐死者的家人、朋友和医务人员等直接参与安乐死的人也将因此而受到负疚感等心理伤害。这种观点值得怀疑,因为安乐死合法化后是否选择安乐死是病人的权利而非义务,社会并不会通过比较不同个体的价值而擅自决定为某个低价?#36424;?#20307;实施安乐死。通过立法,安乐死能?#22351;?#21040;很好的管理,病人的自由意志也能?#22351;?#21040;尊重。至于安乐死参与人遭受的精神痛苦,确实存在。但是,与这种痛苦相比,那些本能够但却没有帮助濒死病人解除痛苦的人,日后可能会为因为?#32422;?#30340;优柔寡?#29616;?#20351;濒死病人遭受更长时间的不必要的巨大痛苦而更加内疚。


      (2)可能阻碍医学发展并使濒死病人丧失医学发展带来的受益机会


      在医学史上,医学技术的发展总是在冲破一个又一个疑?#35328;?#30151;中实现的。安乐死可能会阻碍医学技术向更高水平进军的步伐[12]。而且,安乐死对象虽然已经处在濒死边?#25285;?#20294;毕竟还是?#27492;乐?#20154;,有可能从医学的最新发展中受益,甚?#26519;?#26032;回到社会中为社会创造经济和社会价值[6]100。笔者不同意上述观点。医学的发展和临床研究是有一定联系的,但这种联系并不是绝对的,很多医学上的成果是先在实验室中研究出来,然后再?#35270;?#21040;临?#30149;?#22914;果为了所谓的“医学进步”而忽视患者正在承受万分痛苦这一客观?#29575;担?#25226;患者作为研究对象以期发现救命良方,这并不人道。根据伦理上的基本原则,即便为最美好的目的,人亦不可?#22351;弊?#23458;体来看待,不可?#22351;弊?#20107;物而予以利用[13]133。就现实生活中的病例而言,在足?#27426;?#30340;时间内由于医学上的新突破而治好濒死病人的可能性也是十分渺茫的。?#23548;?#19978;,在人们对一病例考虑进行安乐死?#20445;?#30149;人的病情往往已经严重到根本不可能予以挽回。


      (3)可能导致严重的后果


      有学者认为安乐死在道德意义上就是杀死一个无辜之人,一旦立法使安乐死普遍化,就会导致对生命权这一基本人权价值的公然践踏[14],人们必将沿着安乐死立法这一可怕的斜坡堕落到合法地结束生命甚至堕落到纳粹大屠杀的罪恶境地。众所周知,那场恶梦开始于针对不治之症病人的安乐死项目。为避免类似纳粹悲剧再次重演,安乐死应予以禁止。但是,如果考虑到那场灾难发生时的特定历史和政治背景,反对论者的滑坡理论实在敏感过头[13]133。对于痛苦不堪的濒死病人,死亡在短期内将是一种必然。在这个意义上,安乐死所解决的矛盾,不是从“生”向“死”的转变,而是从“痛苦”向“安乐”的转变[15],不会导致无法控制的严重后果。


      二、安乐死的法律分析


      1.生命自主权是安乐死的权利基础


      当今世界各国的法律都规定公民拥有生命权,人们常常有意无意地把死亡权排除在生命权之外。“要谈死亡权,这是件很特别的事”[16]。但从性质来看,生命权是指自然人支配?#32422;?#29983;命,以防他人干涉的权利,是对世权和支配权[17]。既然自然人对其生命享有支配权,也就意味着他可以对?#32422;?#30340;生命处分享有自主权[18]。休?#26377;?#31216;:“如果?#27515;?#21487;以设法延长生命,那么?#27515;?#20063;可以缩短生命。换言之,生与死都是人的权利”[19]。尊重独立的原则告诉我们,要允许富有理性的人们根据?#32422;?#29420;立的决定去过?#32422;?#30340;生活,而不受?#31185;然?#24178;预。如果独立的理性人选择安乐死,那么,对独立的尊重之心将引导我们帮助他们去做他们所选择的?#34385;閇10]195。


      就法律而言,即便最珍贵的权利也是附加一些限制的[13]130,生命自主权也不例外。美国学者范伯格归纳,现代社会?#36816;?#20154;事务进行干涉的根据主要包括损害原则、冒犯原则、?#39029;?#25110;统治原则、合法的道德主义以及福利原则[20]。安乐死不会损害任何其他个体和公共利益,损害原则因此没有?#35270;?#30340;可能。同?#20445;?#23433;乐死是当事人在明白一切相关事实和可能偶发事件的情况下的自愿选择,其目的是为了减少痛苦而不是伤害?#32422;海页?#25110;统治原则也不能?#35270;謾?#33267;于冒犯原则,主要是为了?#20048;茍运?#20154;的冒犯而对自主权进行的限制。通常,安乐死不会让人产生厌恶、羞耻和困窘等不快的感觉。因此,冒犯原则也不能成为禁止安乐死的理由。“人生不仅是个人的?#34385;欏?#23427;包含着过去、现在、未来和他人,包含着对社会的参与和义务的复合体”[21]。比如,对子女的抚育,对老人的?#38590;⒍园?#20154;的呵护等等。表面上看,安乐死与福利原则相悖。但是,请求安乐死的人或者已经履行完这些义务,或者在客观上不可能或无力履行这些义务[22]。因此,进入晚期的绝症病人结束?#32422;?#30340;生命并不是一件错事[23],很难从道义上对安乐死进行非难。综上所述,安乐死是公民生命自主权的当然内容,具有正当性。


      2.安乐死具有出罪的可能性


      任何一种犯罪都必须具备三个特征:社会危害性、刑事违法性及应受刑罚性[24]。这三个要素是一切犯罪成立的必备条件。安乐死具有违法性阻?#35789;?#30001;,不具有违法性,因此不构成犯罪。所谓违法性阻?#35789;?#30001;,是指“虽然在客观上造成了一定损害后果,表面?#25103;?#21512;?#25215;?#29359;罪的客观要件,但?#23548;?#19978;没有犯罪的社会危害性,并?#29615;?#21512;犯罪构成,依法不成立犯罪的事由”[25]。作为违法性阻?#35789;?#30001;理论体系的基本内容,在大陆法系刑法学界目前存在着“法益衡量说”、“目的说”和“社会的相当性行为说”等三种学说。法益衡量说包括优越利益说和利益阙如说。优越法益?#31561;?#20026;,如果行为是为了保护价值大的权益而牺牲了价值小的权益,则行为不具有违法性[26]177。有学者认为,当个体生命已经进入濒死阶段,患者的生活利益(包括“既得利益”与“期待利益”)显然已经成为高于生命利益的“优越的法益?#20445;?#21307;生为患者实施安乐死因而是符合优越法益说理论要求的[27]。笔者认为应该比较的法益是“极度痛苦地慢慢死去的法益”与“安乐地死去的法益?#20445;?#30001;于濒死患者死期将至,后者明显优于前者。此外,刑法的任务是保护利益,而利益是分属于各个主体的。当安乐?#20048;?#20307;自愿放弃生命?#20445;?#35813;利益?#23548;?#19978;也就不存在了。按照利益阙如?#25285;?#26082;然没有应受法律保护的利益,也就无须追究责任。目的?#31561;?#20026;违法性的本质是违反了作为法秩序基础的社会伦理规范,违法性的根据在于恶的行为与内心。安乐死当事人并不存在这种恶的行为与内心。根据社会相当性行为?#25285;?#31038;会生活属于历史形成的各种社会伦理秩序范围,如果行为为此秩序所容许,自然阻却违法性而成为刑法中的正当化行为[26]177。安乐?#20048;?#26159;濒死患者行使死亡方式的选择权,没有超出社会伦理秩序,属于社会相当性行为。


      此外,按照期待可能性理论,如果不能期待行为人实施其他合法行为,就不能对行为人的行为进行非难,也就不存在刑法上的责任[28]。相反,如果能够期待行为人实施适法行为,而行为人实施了违法行为,即产生责?#21361;?#35201;对行为进行刑事非难。期待可能性程度越高,?#20174;?#20102;其主观恶性越大,行为人应?#33322;现?#30340;刑事责?#21361;环?#20043;,行为人只应?#33322;?#36731;的刑事责任。即,行为人应负的刑事责任的大小轻重与期待可能性高低成正?#21462;?#21487;以认为,安乐死是濒死病人别无选择的选择,是极端痛苦状态下个体趋利避害的天性使然,不应该受到法律追究。正是期待可能性的缺乏,构成了阻却?#38382;?#19978;该当故意杀人罪构成要件的安乐死免罪的法理根据[29]。此外,陈兴良教授在讨论刑法的谦?#20013;?#26102;指出,立法者应当力求以最小的支出(少用甚至?#27426;?#29992;刑罚)获得最大的社会效益[30]。?#23548;?#19978;,追究安乐死的罪责并不能在客观上减少此?#20013;?#20026;,不能获得社会收益。从这个角度看,安乐死?#20146;?#21270;是一?#26234;?#21183;。


      三、安乐死在国外的立法与司法?#23548;?/p>


      ?#20004;?#20173;有很多国家和我国一样严格禁止安乐死,在希腊、波兰、爱尔兰和罗马尼亚等国实施安乐死会被判处期限长短不一的监禁,而在克罗地亚、波斯尼亚和塞尔维亚等国,实施安乐死被视为谋杀。日本等国虽然没有合法化却默许消极安乐死,美国等国则通过立法支持消极安乐死,荷兰等国则通过立法使安乐死彻底合法化。总的来看,各国安乐死立法和司法?#23548;?#21576;现出复杂格局,支持消极安乐死的国?#21307;?#22810;,赞成积极安乐死的国?#20197;?#30456;对较少。


      1.默许消极安乐死


      根据日本刑法典第202条的规定,帮助自杀行为,两厢情愿的杀人行为,即使是被害人请求或者同意的,行为人的行为?#38469;?#20110;犯罪行为,将被处以6个月以上7年以下监禁。由此可见,实施安乐死在日本属于犯罪行为,但安乐死进程却并未因此而停滞。在1962年12月22日的判决中,名古屋高等法院认为实施积极安乐死可以成为刑法规定的“正当行为?#20445;?#22914;果它同时具备以下6个条件:(1)被害人患有不治之症而且死期临近;(2)被害人饱受不堪忍受的痛苦;(3)夺去生命只是为了缓和被害人的疼痛和痛苦;(4)得到被害人在神志清醒状况下表达的真诚同意;(5)原则上由医生负责执行;(6)实行的方法在伦理道德上具有妥当性。1992年,日本医学会生命伦理委员会在“给临终关怀医生的建议”的报告中,肯定了上述6个条件的积极意义。?#27426;?#22996;员会同时指出,在?#23548;?#25805;作中不可能同时满足上述条件,间接地表明了不支持积极安乐死的立场[31]。1994年,日本科学委员会死亡与医学保健专门委员会报告明?#20998;?#20986;,即使是为了减轻患者痛苦也?#22351;?#36890;过药物方式杀死病人,清楚地表明其禁止积极安乐死的立场。值得注意的是,报告还指出,停止生命维?#25191;?#26045;是可以允许的,如果同时满足3个条件:第一,患者的病情在现有医学条件下无法逆转;第二,患者在意志清醒时表达了安乐死的愿望;第三,终止治疗措施必须由医生负责执?#23567;?#24635;的来看,日本?#20004;?#27809;有安乐死的专门立法,积极安乐死一直被视为犯罪行为,但消极安乐死却基本?#31995;?#21040;社会认同和法律默许,没有因为消极安乐死而受到法律追究的案例[32]。


      2.消极安乐死合法化


      1977年1月1日,美国加利福尼亚州“自然死亡法案”正式生效。该法案允许成年病人制定所谓“活遗嘱?#20445;?#25480;权医生撤除或终止维持生命的人工设备和其他措施。“活遗嘱”的中心意思是“我的生命不再用人工方法来延长?#20445;?#20854;生效条件包括:第一,病人身患不治之症且死亡迫在眉睫,维持生命系统的唯一作用只是延缓死亡的到来时间;第二,至少有两名见证人,而且见证人?#22351;?#26159;病人的主治医生或病人家属;第三,必须本人申请,等待14天后才能执?#23567;?#22312;满足上述条件下,医生可以根据病人的“活遗嘱”终止维持生命的辅助设施,其对病人的死亡不负任何责任。同?#20445;?#30149;人的死亡不被看作是自?#20445;?#19981;影响家属领取人身保险赔偿金。?#28304;?#20197;后,除华盛顿和纽约两个州的法律禁止安乐死外,美国其他各州?#36861;?#25928;仿,通过?#27515;?#20284;法律,对于执行安乐死的医疗行为免予追究法律责任。1985年,为了统一各州消极安乐死法律,美国统一州法委员会通过了“统一重危病人权利法?#20445;?#35268;定成年人有权要求医生在其生命垂危时保留或撤除生命维持系统。1994年,俄勒?#28798;?#36890;过《有尊?#31995;?#27515;亡法案?#32602;?997年该州60%的公民赞同病人有权在医师协助下完成安乐死,该法得以正式施?#23567;?#21307;生协助自杀的条件是:第一,经主治医生和会诊医生确诊,病人无法治愈且生命预期不足6个月;第二,病人自愿申请以服用药品方式结束生命;第三,病人首次口头请求15天后须第二次提出口头请求。在提出书面申请48小时后,医生才能开出致命药品处方;第四,主治医生在开出致命药品前,必须告知药品的风险、后果、可选择的替代方案以及有权随时撤销申请,确认病人足够理智。1997年,联邦最高法院就宪法是否赋权晚期病人在医生协助下实施死亡进行?#28304;时?#35770;,并就协助自?#24330;?#20986;判决,认为为了保护人民而禁止医生协助病人自杀的法律并不违宪。1999年,美国国会通过“疼痛?#33322;?#20419;进法?#20445;?#25480;权医生可以开出可能增加死亡危险的处方止痛药,但?#22351;?#20197;致死或帮助他人致死的故意而为上述行为。与此同?#20445;?#32654;国众议院通过法律授权药物管制的执法人员严厉打击有目的使用受联邦政府管制的麻醉药以助病人死亡的医生,重申了认?#19978;?#26497;安乐死但禁止医生协助自杀和实施积极安乐死的立场。


      3.医生协助自杀和积极安乐死合法化


      1996年,澳大利亚北部地区议会通过《垂危病人权利法?#32602;?#23427;规定了医生协助自杀的合法条件,具体包括:第一,必须是年满18岁以上的绝症病人,二位医师及一位精神科医师对病人病情及其精神状态进行诊断;第二,病人在意志清醒状态下以书面签署安乐死意愿书的?#38382;教?#20986;申请;第三,提出安乐死请求并获得医生同意后必须经过7天以上的冷静期和48小时以上的等待方能执行,在此期间病人随时可以撤销申请。由于该法案极具争议性,1997年3月25日,澳大利亚参议院以38票对33票通过了中止《垂危病人权利法》的提案。尽管如此,医生协助自杀合法化的进程在世界范围内却逐渐加快,在哥伦比亚和瑞士等国,如果晚期绝症病人清楚地表达了?#32422;?#30340;意愿,那么医生帮助病人自?#26412;?#19981;属于犯罪行为。与允许医生协助自?#27605;?#27604;,荷兰在安乐死道路上走得更远,也更激进。2000年11月,荷兰下议院通过了安乐死法案。2001年4月,荷兰上议院通过了安乐死法?#31119;?#20197;成文法?#38382;?#25226;医生对患者实施积极安乐死行为合法化。在完全符合下列要求的前提下,帮助患者实施安乐死的医师可以免予追究法律责?#21361;?#30830;信患者的请求是自愿的、深?#38469;?#34385;与?#33539;?#30340;;确信患者处于持久的难以忍受的痛苦之中;告知了患者现在所处的情形和将来的命运?#22351;贸?#20102;?#33539;?#30340;结论认为对患者没有任何合理的?#21830;?#20195;性治疗方?#31119;?#19982;至少一个以上的中立的医生进行会诊,该医生诊断患者病情后?#36152;?#19982;主治医生同样的判断;以医学上适当的方式结束生命;医生及时上报安乐死情况,接受地方评估委员会的审查。需要指出的是,该法案规定安乐?#20048;皇视?#20110;12岁以上的人,不包括新生儿、昏迷病人等不能表达?#32422;?#24847;愿的病人。虽然联合国人权委员会对荷兰安乐死法案提出了批评,认为那样会导致麻木的“怜悯杀害?#20445;?#20294;这丝毫没有延缓荷兰安乐死立法的进程。2005年,荷?#21152;?#20197;成文法?#38382;?#35268;定,如果病患儿童所承受的痛苦?#23545;?#36229;过其幼小身躯的承受能力,经病患儿童父母同意,可对病患儿童实施安乐死。更令人吃惊的是,2012年3月,荷兰自愿终结生命协会成立了世界上第一家安乐死诊所———“终结生命诊所?#20445;?#36890;过流动医疗队在全国范围内进行安乐死服务,协助符合安乐死法定条件的患者在?#20381;?#32467;束生命[33]。


      四、我国安乐死立法的几点建议


      我国最早的安乐死?#23548;?#20986;现在1986年,陕西第三印?#22659;?#32844;工王明成为身患肝癌晚期绝症的母亲夏素文申请“安乐死?#20445;?#20027;治医生蒲连升为他母亲注射了100?#37327;?#30340;复方冬眠灵后被陕西汉中人民检察院以故意杀人罪提起公诉,汉中市法院终审判决宣告蒲连升无罪。但该个案并不意味着安乐死具有合法性和普适性。17年后王明成经西安交大第二医院确诊为胃癌晚期后正式向医院提出了安乐死的请求,医院以“国家没有立法,不能够实施”为由拒绝其申请,致其在饱经病痛折磨后死亡。2011年,广东番禺卧病在床的李木兰请求儿子邓明建为其购买农药,李木?#24049;?#19979;农药后中毒身亡,邓明建也因帮助母亲服毒自尽而被判刑三年。由于不允许安乐死,我国还有不少身患绝症的病人像王明成一样被病痛折磨至死,也有不少病?#25216;?#23646;遭遇了邓明建一样的悲剧命运。值得?#27492;?#30340;是,蒲连升的无罪和邓明建的获刑之间的鲜明对比使得司法的?#26377;?#24615;受?#25945;粽健?#21069;文的分析已经充分证明,安乐死在经济和法律两个层面都具有正当性。国外尤其是荷兰的?#23548;?#24050;经证明,安乐死有条件合法化后不会引起不良后果。而国内近20年来,因安乐死获刑者大多被判处缓期执行也足以说明我国民众对安乐死具有相当高的认可度。因此,有必要尽快启动安乐死立法,通过法律来规范安乐死的实施。


      1.?#35270;?#23545;象


      安乐死的对象只能是身患绝症、濒临死亡且处于不堪忍受的?#20013;?#30340;身体痛苦之中的患者。所谓绝症必须是现代医学技术尚不能治愈的疾病,不是指收?#20301;?#32773;的医疗机构不能治愈的疾病;濒临死亡是指患者已经处于不可逆转地接近死亡的状态,生命预期非常短暂,一般不超过6个月;不堪忍受的?#20013;?#30340;身体痛苦这一条件排除了单纯的精神痛苦,即使其强烈、持?#20204;?#38590;以忍受。有学者认为,安乐死的?#35270;?#23545;象除了濒死的极端痛苦的病人外,还包括出生时即为重?#23567;?#30196;呆的婴幼儿、重度精神病患者、重度残疾人以及处于不可逆昏迷中的“植物人?#20445;?#20419;使其在无痛苦感受中死亡[34]。至于对这些人?#35270;?#23433;乐死的理由,学者多是从功利主义角度进行论证的。如?#24459;?#36745;认为,如果不允许对这类对象实施安乐死,必将给家庭乃至全社会带来不幸及负担[35]。笔者认为这?#32959;?#27861;是不人道的,而且侵犯了当事人的生命自主权,不具有正当性。此外,安乐死是否?#35270;?#25152;谓脑死亡的病人?人的生命价值应当包括生命安全利益以及其他生命价值。前者指自然人的生命安全的维护和生命活力的维持,后者是指自然人的人格尊严、情?#23567;?#31038;会交际以及其他生活的乐趣,前者是基础,而后者是才是人生的真?#23567;?#22823;脑死亡意味着“人格”生命的死亡,而仅存“生物人”生命,而这样的生命不再具有人之为人的神圣性,?#24202;?#20877;具有人的尊严[36]。从这个意义上讲,脑死亡病人已经“死亡?#20445;?#33258;无安乐死的必要。因此,安乐死的?#35270;?#23545;象仅限于濒死的极端痛苦的病人。


      2.自愿申请


      濒死病人提交的安乐死申请必须完全出于自愿。为了保证这种申请是发自内心的真实想法,其主治医生必须向他毫不隐晦地?#29575;鍪导?#30149;情,并对治疗的后果进行预测。如果病人确信当前医疗技术无法救治?#32422;?#32780;提交安乐死申请,还必须安排心理医生对患者进行诊断,以确认其神志清楚,安乐死申请应有上述医生签字同意方为有效。安乐死申请可以在濒死?#24330;?#20986;,也可以通过“生命遗嘱”的方?#25945;?#21069;作出。与濒死病人提交的安乐死申请不同,“生命遗嘱”是健康人对?#32422;?#27515;亡方式的提前安排。因为在很多时候,濒死病人由于饱受痛苦的折磨,其求死的意愿反而不那么真实。病人表达?#23433;?#24819;活”的意念?#20445;?#24120;常只是传达?#21496;?#26395;或?#26159;?#35299;脱的心理,这种绝望的心情不能太快被诊释为希望立刻被“杀”死的意思[37]。相反,如果一个人在没有任何苦痛的情况下对死亡方式进行了安排,这?#34935;?#26395;通常可以被认为是深?#38469;?#34385;的结果,是真实的内心想法,应予以确认。此外,笔者支持“生命遗嘱”还有另一重要原因。在?#25215;?#26696;例中,濒死病人暂时丧失意识或者不能表达?#32422;?#30340;意思,?#32422;?#26080;法作出安乐死申请,有学者建议在这?#26234;?#20917;下由其?#36164;?#25110;所在单位提出申请[38]。由于无法判明患者的真实意愿,?#20260;?#20154;申请可能侵犯患者的生命自主权。因此,在任何情况下,对死亡方式的选择只能由本人作出,他人无权代为处置。为了避免濒死病人无法表达意愿的情况,可以通过广泛的宣传教育,让人们提前对死亡方式进行选择。


      3.审查核准


      在审查安乐死申请?#20445;?#38656;要对病人的病情、痛苦状况以及安乐死意愿是否真实进行全面审查。在临床上,濒死状态尚无明确的、具有可操作性的、可资借鉴的标准,对濒死状态的判定,是医生基于经验?#36152;?#30340;,而由于患者在精神状态、机体特殊性上的差异,有可能产生误判[39],而现实中因为医疗设备陈旧落后和医务人员的业务水平不高而引起误判的可能性也较大[40]。因此,濒死状态的认定必须?#19978;?#32423;以上的医院作出,诊?#29616;?#26126;必须得到三名以上具有中级技术职称的医生进行会诊后一致认定以体现对生命严肃性的尊重。至于病人遭受的痛苦,应该涵盖肉体的疼痛和精神上的痛苦[41]。但是,由于对痛苦的忍受度存在极大的个体差异,想要?#33539;?#19968;个“极度痛苦”的标准是困难的。在审查濒死病人是否痛苦?#20445;?#21487;以适当考虑社会大众平均的痛苦忍受程度。如果一般民众觉得处于濒死病人相同处境时都难以忍受那种痛苦,病人遭受的极端痛苦就具有很大的可信度。至于当事人的意愿问题,可以考虑设置一个冷静期,要求濒死病人递交安乐死申请后冷静一段时间再确认申请。冷静期的长短必须合理,足以保证申请人有充分的时间进行?#27492;跡?#21516;时?#26893;?#33021;过于漫长造成患者在巨大痛苦中等待死亡。如果申请人在冷静期后重新确认了申请,可以认定其意愿是真实的。最后,安乐死毕竟在客观上加速了病人的死亡,必须是没有其他可?#32422;?#32531;患者痛苦的替代?#28304;?#26045;时迫?#22351;?#24050;的最后选择。为了加强对安乐死的审查工作,笔者建议在地市级以上城市设置包括由法官、检察官、医生、卫生执法人员等专业人士组成的安乐死委员会。经过审查,核准安乐死的,必须发出书面的安乐死实施通知书,将执行安乐死的具体时间通知申请人及其家属。


      4.具体执行


      按照安乐死实施通知书的时间和地点,安乐死委员会指派专人到安乐死的实施现场负责监督安乐死的执行,整个过程必须严格保密。在执行前,必须出具安乐死实施通知书并再次核实申请人的资?#24076;上?#20851;人员签字予以确认。执行医生必须出示相关资格证明,向在场人员报告?#20040;?#23433;乐死的准备情况、拟采用的技术和药物种类与剂量。需要说明的是,执行安乐死的方法必须符合人?#20048;?#20041;的要求,而且应当是快速致死且无痛苦的,严禁使用暴力致死的手段。否则,安乐死的施行即会因背离了“无痛苦死亡”的本意而丧失其存在的意义和价值。可以考虑的方式主要有三种:在注射催眠剂使患者入眠的情况下,注射氰化物而导致患者死亡;口服安眠药?#32602;?#20351;患者入眠,再注射会导致窒息的强力镇静药?#32602;?#20808;让患者以麻醉剂?#20102;?#20877;注射凝血剂,堵塞静脉。最后一种方式致死后的表情与生前一样,非常安详,呈现睡眠状,从病?#25216;?#23646;的情感角度考虑最能被接受。无论如?#21361;?#22312;具体执行前,必须尊重申请人后悔的权利。只要申请人提出暂缓实施或撤销申请,或者监督人员发?#26893;?#24212;实施安乐死,都应当停止实施。若停止实施后申请人又要求实施的,必须重新按规定程序提出申请。最后,安乐死的实施过程必须全程录像,实施完毕后需要由法医出具死亡证明,在场人员必须在实施?#20107;?#19978;签字确认,连同录像一并送交安乐死委员会归档。如果安乐死参与人员未能严格按照上述规定执行安乐死,必须承担相应的法律责任。例如,未经申请核准程序而擅自执行安乐死的,应按故意杀人罪追究责?#21361;?#25191;行人员采用?#29615;?#21512;规定的实施方法的,应承担行政责?#21361;?#22240;参与人员故意或重大过失导致安乐死信息泄?#23545;?#25104;恶劣影响的,应承担损害赔偿等民事责任。


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