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    中國安樂死實施的不可行性分析

    作者:admin 更新時間:2018年08月17日 09:20:47

      摘要:目前,國內外關于安樂死立法的呼聲日益高漲。但是,從我國的國情、立法環境和文化風俗來看,安樂死尚不具備實施的可行性。從社會宏觀角度看,由于受傳統倫理道德和價值觀念的束縛,民眾觀念需要轉變。同時,由于對生命權也未作規定。政治經濟等各方面原因,醫療科研水平存在局限,我國對安樂死基本問題和判斷標準無法達成一致。從微觀角度來看,安樂死行為涉及患者、醫務人員、患者家屬和醫療機構四方利益,實施安樂死存在安全隱患。本文將從這兩個方面分析我國實施安樂死的現實可行性,論證目前在我國實施安樂死的條件和時機還不成熟。


      關鍵詞:安樂死;現實可行性;立法;


      作者:趙雪蓮等


      安樂死亦稱安死術,《中國大百科全書·法學卷》對安樂死的解釋是:“對于現代醫學無可挽救的逼近死亡的病人,醫生在患者本人真誠委托的前提下,為減少病人難以忍受的劇烈痛苦,可以采取措施提前結束病人的生命。”[1]隨著人們權利意識的增強和生死觀念的轉變,安樂死問題受到國內外理論界和醫務界的廣泛關注。從安樂死問題一出現,就引起了一場曠日持久的論戰,圍繞安樂死基本理論和合法化問題的爭論日益激烈。目前,安樂死行為在荷蘭、比利時等國已經實現合法化。從理論和實踐角度來看,安樂死合法化已成為未來人類歷史發展的一個必然趨勢。


      在我國,安樂死以隱秘或者公開的方式進行已久,且社會各界支持安樂死的呼聲日益高漲。種種跡象表明,在我國實施安樂死具有一定的條件和必要性。但是,我們應當明確應然與實然之間有較大的差距,對于安樂死問題,必須在條件具備達到應然程度時,才能為其立法加以規范。在我國,安樂死是一個新興現象,新事物要為社會大眾接受和認同,并不是一蹴而就的過程。而且,安樂死是一個復雜的社會問題,涉及法律、倫理、醫學、社會學等諸多領域,目前從社會宏觀和微觀角度來看,我國安樂死實施的條件和時機還不成熟和完備,存在亟待解決和完善的諸多問題。


      1從社會宏觀角度來看,安樂死立法環境尚不成熟


      1.1安樂死立法缺乏憲法和法律依據,法制狀況不完善


      從法理角度分析,安樂死的權利屬于患者的自我決定權,符合生命倫理學的和醫學的發展趨勢和要求,應當具有合法性。但從我國目前的法制狀況來看,我國憲法和法律均未對安樂死行為作出相應規定,實際上安樂死與我國現行法律是相悖的。


      首先,從憲法角度來看,我國憲法并未對公民的生命自決權作出規定。在我國法律體系中,憲法是國家的根本法,具有最高的法律效力,其他法律法規都是依據憲法派生出來的子法。在人權方面,我們認為生命權和安樂死權都應當屬于患者的基本權利,作為人權的基本內容都應當體現在憲法規范中。新的憲法修正案已將“國家尊重和保障人權”明確寫入憲法,但是對人權的具體內容并未予以明確,對于生存權,我國憲法第四十五條規定:“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下,有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利提供所需的社會保障、社會救濟和醫療衛生事業”。由此可以看出,生存權是受憲法明確規定加以保護的權利。但是,瀕死患者選擇安樂死的權利是否屬于人的基本權利,還存在較大爭議,那么將安樂死權寫入憲法,從目前的法制狀況來看,更是遙不可及。


      其次,從刑法理論上來看,雖然安樂死行為不具有社會危害性,從本質上不屬于犯罪行為。但是,安樂死行為從客觀角度來看符合故意殺人罪的構成要件。且在刑法解釋和適用中,法律并未對安樂死行為與故意殺人行為進行嚴格區分,所以遇到此類行為,司法機關在處理時只能依據刑法的相關規定進行處理。此外,除了憲法和刑法對安樂死行為未作明確規定之外,其他部門法對安樂死問題也從未涉及。由此可見,在我國安樂死問題并未列入立法的議程之中,我國安樂死立法缺乏憲法和法律依據,不具備相應的法制環境,且在短期內這一狀況也不可能發生實質性改變。


      1.2我國政治經濟發展不平衡,醫療衛生與福利保健體系不健全


      法律的制定與實施還要與社會的發展狀況相適應,安樂死的實施,必須具有健全的醫療衛生與福利保健體系。已經在法律上實現安樂死合法化的荷蘭和比利時都是高度發達的社會福利國家,具有極其完備、健全的醫療衛生與公共福利保障體系,能夠為確實需要和可能救治的患者提供一切必要的醫療、救治與關護。


      而我國的情況并非如此。長期以來,由于歷史和政治原因,我國各地區經濟發展不平衡,城鄉之間差距比較大,城鄉社會保障處于極不對稱狀態。此外,除社會少數群體享有公費醫療或者參加醫療保險外,占社會大多數人口的普通工人、農民、學生、退休以及無業人員等社會弱勢群體則處于自費或半自費醫療的狀態,高昂的醫療開支使許多患者及其親友對醫院望而卻步,大量的患者實際上無法得到充分、有效的治療與救助。[2]在這種社會背景下,農村的絕癥患者可能會更多地考慮到經濟原因而自愿放棄治療,這種不平衡的社會福利和醫療保障制度可能會成為決定人們生存意識的一個重要因素,必然導致對生命權利的不公正對待。所以,在目前我國經濟發展水平較為落后,醫療衛生與福利保障體系不健全的狀況下,很難保證患者平等、自愿地行使其應有權利,短期內無法為安樂死的立法提供良好的社會保障。


      1.3醫療科技水平和研究能力有限,死亡標準和安樂死判斷標準難以確定


      安樂死立法必須具有科學的依據。世界上到目前為止對安樂死尚沒有統一的定義,國內外學者對安樂死的定義、性質、適用對象和條件等基本理論問題尚未達成共識,在這種情況下,很難對安樂死的立法內容作出明確統一的規定。


      為安樂死立法,首先必須對安樂死的適用對象作出明確界定,防止適用對象的肆意擴大。安樂死的適用對象應限定為身患不治之癥,遭受極端痛苦的瀕死患者。由于目前對安樂死適用對象的范圍沒有定論,對于“植物人”是否可以作為安樂死的適用對象,目前的爭議較大。其次,要確定“瀕臨死亡”的判斷標準,必須先要對“死亡”的概念和判斷標準達成共識。目前,關于“死亡”的判斷標準存在“心死亡”和“腦死亡”兩種。傳統上,我國一直以心跳呼吸停止、反射消失作為判定死亡的標準。腦死亡是指人腦受到不可逆的損傷、先于心跳呼吸停止而出現的死亡。目前腦死亡的標準在我國并沒有得到法律上的承認,針對兩種死亡判斷標準的爭論也非常激烈。在這種情況下,對“瀕臨死亡”的判斷標準更不可能在短期內達成一致。此外,對于“不治之癥”的判斷標準也是相對的,往往受當時當地的醫療條件、醫學水平的限制,受醫務人員技術水平和思維方法等因素的限制,很難達成統一。所以,由于診斷標準的不確定,也就使安樂死立法缺乏可靠的科學依據,醫學本身的進一步研究與發展也是安樂死立法必須具有的前提條件之一。


      1.4傳統倫理道德和價值觀念的束縛,民眾觀念需要轉變


      思想是行動的先導,倫理道德觀念是安樂死立法面臨的首要難題。中國傳統倫理道德的影響根深蒂固。在中國文化中,對人們思想產生重大影響的主要包括道教、儒學和佛學等思想學說,數千年來支配和主導著人們的思想觀念和價值取向。佛教“救人一命,勝造七級浮屠”的思想;道家長生久視的生存意識;儒家的“悅生惡死,延生保命”的觀念對民眾的影響甚深。尤其是漢武帝采納董仲舒“獨尊儒術”的見解以后,孔孟思想逐漸成為兩千年封建社會的唯一正統思想。孔子整個思想體系的中心就是“禮”,極力宣揚對君要忠,對家長要孝,對他人要仁,并以“孝”為先,建立了以“孝親”與“忠君”為基本原則的完整的封建宗法倫理體系。[3]這種“孝”文化是阻礙安樂死推廣和立法的重要原因之一。傳統的中國孝文化在經過兩千年的封閉式運行的中國社會培植成為中國人根深蒂固的思想,使孝與忠的義務成為傳統中國人最基本、最重要的終身義務,這種理念長久地統治著人們的思想,也塑造了中國人的意識形態與行為模式。[4]


      安樂死作為一種外來的思想觀念,其倫理、文化背景與我國存在較大差異,它打破了傳統的倫理道德觀念,要理解和接受這種與我國傳統倫理道德相悖反的新觀念,存在較大障礙,也面臨重重阻力。而且,中國社會延續幾千年的“孝”思想并未因近百年來自西方思潮的沖擊徹底消失,作為一種集體意識,在今天它仍舊深深植根于每個中國人的心中。[5]雖然現代中國經濟和文明化程度都有很大提高,但思想還停留在傳統水平上。尤其是在農村地區,這種傳統的倫理道德觀念仍然是安樂死不能推行的社會阻力之一。因此,要讓親屬對尚未停止心跳呼吸的親人實行安樂死,是非常困難的。在“不孝”的罪名和“盡孝”的美名這兩者之中,他們只會選擇后者。


      此外,從我國國情出發,我國幅員遼闊,人口眾多,80%的人口集中在農村地區,經濟發展、文化程度和醫療水平的差異很大,人們對死亡的態度也有很大差異。因此,安樂死的合法化過程不能一蹴而就。轉變人們的思想觀念,使安樂死在我國有穩固的倫理和群眾基礎,這是安樂死立法前必須要解決的重要問題。[6]如果安樂死立法的基礎不穩固,其法律的制訂和實施也就得不到真正的保證。


      1.5民眾對安樂死的本質認識有待深入


      經過十多年的討論,安樂死已逐漸為更多的人所了解和接受,人們的認識和觀念也在不斷轉變,尤其是對生命權利、生命價值、生命質量等問題進行了更加深入的思考,傳統的倫理道德觀念受到沖擊。但是,就目前的情況來看,絕大多數人對安樂死的真正含意并不清楚,對安樂死基本問題認識不夠深入。對安樂死諸多問題的認識大多出于情感,比較膚淺。此外,針對安樂死開展的調查大都是在大中城市進行的,而在廣大農村地區,傳統道德觀念的影響較深,對新思想和新觀念的理解和接受能力較低,安樂死觀念深入人心還存在較大障礙。所以,大量現實情況表明,社會大眾思想觀念的轉變還不足以認定安樂死在我國已具備較為鞏固的思想基礎。要沖破傳統倫理道德觀念對人們思想的禁錮,還需要不懈努力和長期過程。


      2從微觀角度來看,安樂死實施存在安全隱患


      從微觀角度來看,安樂死行為涉及患者本人及其家屬、醫務人員和醫療機構四方的利益。這些利益問題的解決具有決定性的作用,直接決定患者的意愿和生命權益是否能得到真正尊重和保護,安樂死的實施能否得到有效保障。如果這些問題不能得到很好的解決,安樂死的實施就會存在隱患。


      2.1患者意愿和自決權能否得到尊重不能確定,安樂死可能成為“合法殺人”的工具


      安樂死直接針對患者的生命權益,患者在安樂死中處于主導地位,因此,是否選擇安樂死的最終決定權應當掌握在患者本人手里,任何人都不能代替患者作出決定。一切權利都有可能被濫用,安樂死的權利也有被濫用的可能,這也是安樂死立法過程復雜的一個原因。[7]


      有相當一部分人擔心,承認安樂死合法化會導致負面效應。安樂死可以幫助臨終患者解除痛苦,也可能成為一部分人剝奪另一部分人生命權的借口。如果承認醫務人員為患者實施安樂死合法化,那么結束患者生命的醫務人員就不再承擔證明其行為合法的責任,而只需證明他們的行為是按照法律批準的程序所進行的就可以了,這使安樂死有被濫用的危險。特別是在沒有明確安樂死判斷標準的情況下,安樂死可能成為個別人合法殺人的手段,從而降低對生命權益的法律保護力度。除此之外,重病患者的精神負擔也會極度加大,擔心自己成為安樂死的對象,也不能排除表面自愿、實際被迫實施安樂死的現象發生。[8]


      荷蘭是世界上第一個將安樂死合法化的國家,按照荷蘭通過的法案,要對一個患者實施安樂死,必須由那名身患不治之癥的患者在本人神志清醒的情況下,經過深思熟慮并本著自愿的原則,以書面形式提出安樂死的申請。主治醫生應向患者詳細陳述實際病情和后果預測,并由另外一位醫師協助診斷和確診,然后才能對患者實施安樂死。然而近來有報道稱,荷蘭許多安樂死是在患者本人不知情的情況下實施的,安樂死實際成了變相殺人的工具。


      德國格丁根大學公布的一項調查結果顯示,該校的研究人員對荷蘭7000起安樂死案件進行分析后,發現這些安樂死患者當中,不少人并非出于自愿,而是由醫師和家屬配合,背著患者做出了對其實施安樂死的決定。這種“非情愿的安樂死”比例高達41%,更值得關注的是,這41%的患者中,有11%在死前仍神志清醒,完全有能力自主做出選擇。這種做法導致一些老年患者對為其治病的醫生,甚至自己的家屬越來越不信任,擔心自己有朝一日成為安樂死的對象。為逃避這種可能性,老人和患者開始向周邊國家“逃亡”。調查顯示,荷蘭老人移居國外的現象始于2002年下半年,隨后幾個月這種“逃亡”現象不斷增加。[9]


      荷蘭圍繞安樂死合法化的進程由來已久,經過25年的論爭終于以法律的形式使安樂死合法化,對安樂死諸多問題的研究也比較深入,其立法基礎應當較為穩固和完善。盡管如此,由于監管不嚴格,法律執行過程中出現偏差,導致安樂死的濫用,嚴重損害了患者的生命權,我們應當引以為戒。


      2.2實施安樂死的技術層面存在隱患


      在安樂死的技術層面上,醫務人員具有關鍵性作用,其技術水平影響安樂死的實施。實施安樂死的主體應為醫務人員,并要嚴格按照法定程序進行。醫療衛生行業專業性極強,我國法律規定醫務人員必須取得職業資格證書才能從事醫療衛生工作。安樂死實施涉及公民的生命安全,所以,對于這一特殊的醫療性服務,必須規定嚴格的執行主體,而不應當將家屬或者醫務人員以外的人納入安樂死的執行主體。[10]


      實施安樂死,必須由醫務人員對臨終患者的病情做出正確的診斷,還需要具有高超的醫療技術和現代化的醫療檢測手段。目前,由于生產力落后,各地區經濟發展不平衡,不同地區醫院之間的醫療水平、設備條件的差距很大。許多醫院尤其是地方性醫院,醫療設備比較落后,醫務人員的業務水平普遍存在差距。由于醫務人員技術水平參差不齊,要對死亡問題作出判斷,不僅涉及醫學本身的技術發展水平,更主要的是涉及醫務人員的醫療水平、患者的個體差異及病理變化的復雜性。所以,在目前狀況下,對患者是否身患絕癥并瀕臨死亡的診斷,很難保證其科學性和精確性。


      2.3醫務人員醫學人道主義可能出現“滑坡”


      “滑坡”這個詞最早是由紐倫堡戰犯審判委員會美國委員會的LeoAlexanderz所提出的。從醫務人員在安樂死中所扮演的角色考慮,此觀點普遍擔心如果安樂死合法化,就會破壞醫患之間傳統的信任關系,削弱對臨終患者的同情和關懷,面對痛苦不堪的患者,醫務人員會覺得實施安樂死更容易有效,長此以往就會改變醫務人員對醫學目的的理解。一個社會如果允許或鼓勵安樂死,那么安樂死的實施就會從有行為能力的患者開始,發展到無行為能力的患者、昏迷患者、兒童以及有精神缺陷的人,這就導致了醫務人員在人道主義意義上的“滑坡”,甚至可能導致以仁慈為理由,開消滅老弱病殘的先例。[11]


      雖然這僅是一種理論上的推論,而并無邏輯上的必然聯系。但是,“滑坡”論證的提出也有其道理,如果不加以重視,就可能出現反對者認定的情形,產生負面效應。在安樂死的合法化進程中,有可能出現濫用安樂死的情形。從發生環境的不同,這種濫用可以分為三種形式:①人際濫用,即家庭成員或關系親近的朋友暗示患者“應該”走了;②專業濫用,即運用專業權威影響患者對其未來的看法;③制度性濫用,包含上述兩種濫用的部分特征,以某些措施限制患者的選擇,如減少某些醫療保險給付項目等。這些外來因素對于患者的意愿會產生重大影響,給患者心理上帶來壓力,迫使其作出結束生命的選擇。[12]所以,為了避免安樂死潛在的危險和濫用的可能,除了進一步研究和澄清包括安樂死概念在內的有關安樂死的許多模糊不清的問題之外,對法律程序加以嚴格控制和規范也是非常必要的,對安樂死的實施必須加以嚴格的條件限制,包括實體上的條件限制和程序上的條件限制,杜絕醫學人道主義“滑坡”現象的出現。[13]


      2.4患者家屬同意安樂死的動機難以確定


      實施安樂死必須出自患者本人的真實意愿。安樂死是直接針對患者生命的行為,選擇安樂死的權利只能掌握在患者自己手中,患者應當具有主動權。有些患者被病痛折磨到一定程度已經神志不清,不能自主表達思想意識,他人很難判斷患者的真實意思。有人提出,在這種情況下讓患者的家屬代替患者做出安樂死的決定,將家屬的決定推定為患者的承諾,即承認推定承諾。但是推定承諾可能會引發許多問題,決定著患者家屬是否有權代替患者做出終結生命的權利決定,而且有時很難保證家屬是完全出于患者利益而決定對其實施安樂死。[14]


      安樂死的實施與患者家屬的利益密切相關。家屬在患者自愿主動提出要求并且了解了患者確實無法治愈的情況下,不忍看到患者遭受極端痛苦,做出同意安樂死的決定,完全出于維護患者的利益,自然無可厚非。但是,一些人為維護自身利益,出于經濟考慮,即使在患者尚未瀕臨死亡時也不愿意繼續承擔高額醫療費用。更有甚者,為謀求個人私利,如爭奪遺產等個人目的,而以尊重患者意愿,維護患者的權利和尊嚴為名義,極力贊成對患者實施安樂死,必然導致安樂死的濫用,使其成為滿足欲望的工具。


      在此種情形下,由于主客觀條件的限制,單純根據患者家屬的外在表現很難作出正確的判斷,患者的意愿也可能受到外在壓力而變為不自愿。此外,對于意識清醒的晚期絕癥患者,其意愿和自決權可以得到較好的尊重,但是對于失去意識的絕癥患者而言,由于意識不清且無法表達,如果操作不慎,監管不嚴,就容易出現安樂死的濫用。


      2.5醫療機構法律意識淡薄,管理體制不健全


      由于技術水平和管理體制的制約,我國醫療衛生機構在技術、設備和診療水平上與發達國家相比仍存在較大差距,同時我國各個地區不同醫療機構的水平和管理也參差不齊。除了技術和設備等硬件條件的限制外,由于管理體制不健全和法律意識淡薄,必然出現安樂死實施和監管不力的現象。


      醫療機構在醫院管理等方面存在著許多不容忽視的問題。醫療機構的規章制度及操作規程,都是以為患者服務為中心,以醫德為基礎,以對患者高度負責為最高道德準則而制定的,要求醫務人員必須遵守。只有將各項規章制度切實落到實處,嚴格規章制度及操作技術規范,才能提高工作的效率和質量,保證醫療工作安全。但是,過去,醫療機構在醫療活動和管理中側重于醫學知識和醫療技能方面,而對于醫療法律、醫學倫理方面未加以重視,醫療法律方面的知識匱乏。允許安樂死實施,如果醫療機構和醫務人員法律意識淡薄,不能很好地遵守安樂死實施的條件和程序限制,出現監管不力等現象,必然會導致安樂死的濫用,產生負面效應。


      通過以上分析,現階段我國安樂死立法的條件還不充分,實施安樂死存在許多問題,這在其他國家也不同程度地存在。大多數國家對此持慎重態度,盡管有的國家制定了相關的法律,但為數很少,并且在實際執行過程中存在較大的弊端和隱患。所以,需要在國家經濟、法制、醫療保障和公民觀念達到一定水準的基礎上,在各項條件比較完備和發達的基礎上,制定相應的法律法規,建立嚴密的監管體系,才能有效保障安樂死的實施,這一目標的實現還需要一個長期過程。需要我們對安樂死問題進行深入研究,加強宣傳教育,為安樂死立法創造條件,以推動安樂死在我國盡早實現合法化。

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