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    中国安乐死实施的不可行性分析

    作者:admin 更新时间:2018年08月17日 09:20:47

      摘要:目前,国内外关于安乐死立法的呼声日益高涨。但是,从我国的国情、立法环境和文化风俗来看,安乐死尚不具备实施的可行性。从社会宏观角度看,由于受传统伦理道德和价值观念的束缚,民众观念需要转变。同时,由于对生命权也未作规定。政治经济等各方面原因,医疗科研水平存在局限,我国对安乐死基本问题和判断标准无法达成一致。从微观角度来看,安乐死行为涉及患者、医务人员、患者家属和医疗机构四方利益,实施安乐死存在安全隐患。本文将从这两个方面分析我国实施安乐死的现实可行性,论证目前在我国实施安乐死的条件和时机还不成熟。


      关键词:安乐死;现实可行性;立法;


      作者:赵雪莲等


      安乐死亦称安死术,《中国大百科全书·法学卷?#33539;?#23433;乐死的解释是:“对于现代医学无可挽救的?#24179;?#27515;亡的病人,医生在患者本人真诚委托的前提下,为减少病人难以忍受的剧烈痛苦,可以采取措施提前结束病人的生命。”[1]随着人们权利意识的增强和生死观念的转变,安乐死问题受到国内外理论界和医务界的广泛关注。从安乐死问题一出现,就引起了一场旷日持久的论战,围绕安乐死基本理论和合法化问题的争论日益激烈。目前,安乐死行为在荷兰、比利时等国已经实现合法化。从理论和实践角度来看,安乐死合法化已成为未来?#27515;?#21382;史发展的一个必然趋势。


      在我国,安乐死以隐秘或者公开的方式进行已久,且社会各界支持安乐死的呼声日益高涨。种种迹象表明,在我国实施安乐死具有一定的条件和必要性。但是,我们应当明确应然与实然之间有较大的差距,对于安乐死问题,必须在条件具备达?#25509;?#28982;程度时,才能为其立法加以规范。在我国,安乐死是一个新兴现象,新事物要为社会大众接受和认同,并不是一蹴而就的过程。而且,安乐死是一个复杂的社会问题,涉及法律、伦理、医学、社会学等诸多领域,目前从社会宏观和微观角度来看,我国安乐死实施的条件和时机还不成熟和完备,存在亟待解决和完善的诸多问题。


      1从社会宏观角度来看,安乐死立法环境尚不成熟


      1.1安乐死立法缺乏宪法和法律依据,法制状况不完善


      从法理角度分析,安乐死的权利属于患者的自我决定权,符合生命伦理学的和医学的发展趋势和要求,应当具有合法性。但从我国目前的法制状况来看,我国宪法和法律均未对安乐死行为作出相应规定,实际上安乐死与我国?#20013;?#27861;律是相悖的。


      首先,从宪法角度来看,我国宪法并未对公民的生命自决权作出规定。在我国法?#21830;?#31995;中,宪法是国家的根本法,具有最高的法?#23578;?#21147;,其他法律法规都是依据宪法派生出来的子法。在人权方面,我们认为生命权和安乐死权都应当属于患者的基本权利,作为人权的基本内容都应当体现在宪法规范中。新的宪法修正案已将“国?#26131;?#37325;和保障人权”明确写入宪法,但是对人权的具体内容并?#20174;?#20197;明确,对于生存权,我国宪法第四十五条规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利提供所需的社会保障、社会救济和医疗卫生事业?#34180;?#30001;此可以看出,生存权是受宪法明确规定加以保护的权利。但是,濒死患者选择安乐死的权利是否属于人的基本权利,还存在较大争议,那么将安乐死权写入宪法,从目前的法制状况来看,更是遥不可及。


      其次,从刑法理论上来看,虽然安乐死行为不具有社会危害性,从?#23616;?#19978;不属于犯罪行为。但是,安乐死行为从客观角度来看符合故意?#27604;俗?#30340;构成要件。且在刑法解释和?#35270;?#20013;,法律并未对安乐死行为与故意杀人行为进行严格区分,所以遇到?#27515;?#34892;为,司法机关在处理时只能依据刑法的相关规定进行处理。此外,除了宪法和刑法对安乐死行为未作明确规定之外,其他部门法对安乐死问题也从未涉及。由此可见,在我国安乐死问题并未列入立法的议程之中,我国安乐死立法缺乏宪法和法律依据,不具备相应的法制环境,且在短期内这一状况也不可能发生实质性改变。


      1.2我国政治经济发展不平衡,医疗卫生与福利保健体系不健全


      法律的制定与实施还要与社会的发展状况相?#35270;Γ?#23433;乐死的实施,必须具有健全的医疗卫生与福利保健体系。已经在法律上实现安乐死合法化的荷兰和比利时都是高度发达的社会福利国家,具有极其完备、健全的医疗卫生与公共福利保障体系,能够为确实需要和可能救治的患者提供一切必要的医疗、救治与关护。


      而我国的情况并非如此。长期以来,由于历史和政治原因,我国各地区经济发展不平衡,城乡之间差距比较大,城乡社会保障处于极不对称状态。此外,除社会少数群体享有公费医疗或者参加医疗保险外,占社会大多数人口的普通工人、农民、学生、退休以及无业人员等社会弱势群体则处于自费或半自费医疗的状态,高昂的医疗开支使许多患者及其?#23376;?#23545;医?#21644;?#32780;?#24202;劍?#22823;量的患者实际上无法得到充分、?#34892;?#30340;治疗与救助。[2]在这种社会背景下,农村的绝症患者可能会更多地考虑到经济原因而自愿放弃治疗,这种不平衡的社会福利和医疗保障制度可能会成为决定人们生存意识的一个重要因素,必然导致对生命权利的不公正对待。所以,在目前我国经济发展水平较为落后,医疗卫生与福利保障体系不健全的状况下,很难保证患者平等、自愿地行使其应有权利,短期内无法为安乐死的立法提供良好的社会保障。


      1.3医疗科技水平和研究能力有限,死亡标准和安乐死判断标准难以?#33539;?/p>


      安乐死立法必须具有科学的依据。世界上到目前为止对安乐死尚没有统一的定义,国内外学者对安乐死的定义、性质、?#35270;?#23545;象和条件等基本理论问题尚未达成共识,在这种情况下,很难对安乐死的立法内容作出明确统一的规定。


      为安乐死立法,首先必须对安乐死的?#35270;?#23545;象作出明确界定,?#20048;故视?#23545;象的?#28872;?#25193;大。安乐死的?#35270;?#23545;象应限定为身患不治之症,遭受极端痛苦的濒死患者。由于目前对安乐死?#35270;?#23545;象的范围没有定论,对于“植物人”是否可以作为安乐死的?#35270;?#23545;象,目前的争议较大。其次,要?#33539;ā?#28626;临死亡”的判断标准,必须先要对“死亡”的概念和判断标准达成共识。目前,关于“死亡”的判断标准存在“心死亡”和“脑死亡”两种。传统上,我国一直以心跳呼吸停止、反射消失作为判定死亡的标准。脑死亡是指人脑受到不可逆的损伤、先于心跳呼吸停止而出现的死亡。目前脑死亡的标准在我国并没?#26800;?#21040;法律上的承认,针对两种死亡判断标准的争论也非常激烈。在这种情况下,对“濒临死亡”的判断标准更不可能在短期内达成一致。此外,对于?#23433;?#27835;之症”的判断标准也是相对的,往往受当时当地的医疗条件、医学水平的限制,受医务人员技术水平和思维方法等因素的限制,很难达成统一。所以,由于诊断标准的不?#33539;ǎ?#20063;就使安乐死立法缺乏可靠的科学依据,医学本身的进一步研究与发展也是安乐死立法必须具有的前提条件之一。


      1.4传统伦理道德和价值观念的束缚,民众观念需要转变


      思想是行动的先导,伦理道德观念是安乐死立法面临的首要难题。中国传统伦理道德的影响根深蒂固。在中国文化中,对人们思想产生重大影响的主要包括道教、儒学和佛学等思想学说,数千年来支配和主导着人们的思想观念和价值取向。佛教“救人一命,胜造七级浮屠”的思想;道?#39029;?#29983;久视的生存意识;儒家的“悦生恶死,?#30001;?#20445;命”的观念对民众的影响甚深。?#32469;?#26159;汉武帝采纳董仲舒“独尊儒术”的见解以后,孔孟思想逐渐成为?#35282;?#24180;封建社会的唯一正统思想。孔子整个思想体系的中心就是“礼?#20445;?#26497;力宣扬对君要?#36965;?#23545;?#39029;?#35201;孝,?#36816;?#20154;要仁,并以“孝”为先,建立了以“孝亲”与“忠君”为基本原则的完整的封建宗法伦理体系。[3]这种“孝”文化是阻碍安乐死推广和立法的重要原因之一。传统的中国孝文化在经过?#35282;?#24180;的封闭式运行的中国社会培植成为中国人根深蒂固的思想,使孝与忠的义务成为传统中国?#20439;?#22522;本、最重要的终身义务,这种理念长久地统治着人们的思想,也塑造了中国人的意识形态与行为模式。[4]


      安乐死作为一种外来的思想观念,其伦理、文化背景与我国存在较大差异,它打破了传统的伦理道德观念,要理解和接受这种与我国传统伦理道德相悖反的新观念,存在较大障碍,也面临重重阻力。而且,中国社会?#26377;?#20960;千年的“孝”思想并未因近百年来自西方思潮的冲击彻底消失,作为一种集体意识,在今天它仍旧深深植根于每个中国人的心中。[5]虽然现代中国经济和文明化程度都有很大提高,但思想还停留在传统水平上。?#32469;?#26159;在农村地区,这种传统的伦理道德观念仍然是安乐死不能推行的社会阻力之一。因此,要?#20204;?#23646;对尚未停止心跳呼吸的亲人实行安乐死,是非常困难的。在?#23433;?#23389;”的罪名和“尽孝”的美名这两者之中,他们只会选择后者。


      此外,从我国国情出发,我国幅员辽阔,人口众多,80%的人口集中在农村地区,经济发展、文化程度和医疗水平的差异很大,人们对死亡的态度也有很大差异。因此,安乐死的合法化过程不能一蹴而就。转变人们的思想观念,使安乐死在我国有稳固的伦理和群众基础,这是安乐死立法前必须要解决的重要问题。[6]如果安乐死立法的基础不稳固,其法律的制订和实施也就得不到真正的保证。


      1.5民众对安乐死的?#23616;?#35748;识有待深入


      经过十多年的讨论,安乐死已逐渐为更多的人所了解和接受,人们的认识和观念也在不断转变,?#32469;?#26159;对生命权利、生命价值、生命质量等问题进行了更?#30001;?#20837;的思?#36857;?#20256;统的伦理道德观念受到冲击。但是,就目前的情况来看,绝大多数人对安乐死的真正含意并不清楚,对安乐死基本问题认识不够深入。对安乐?#20048;?#22810;问题的认识大多出于情感,比?#25103;羥场?#27492;外,针对安乐死开展的调查大都是在大中城市进行的,而在广大农村地区,传统道德观念的影响较深,对新思想和新观念的理解和接受能力较?#20572;?#23433;乐死观念深入人心还存在较大障碍。所以,大量现实情况表明,社会大众思想观念的转变还不足以认定安乐死在我国已具备较为巩固的思想基础。要冲破传统伦理道德观念对人们思想的禁锢,还需要不?#27010;?#21147;和长期过程。


      2从微观角度来看,安乐死实施存在安全隐患


      从微观角度来看,安乐死行为涉及患者本人及其家属、医务人员和医疗机构四方的利益。这些利益问题的解决具有决定性的作用,直接决定患者的意愿和生命权益是否能得到真正尊重和保护,安乐死的实施能否得?#25509;行?#20445;障。如果这些问题不能得到很好的解决,安乐死的实施就会存在隐患。


      2.1患者意愿和自决权能否得到尊重不能?#33539;ǎ?#23433;乐死可能成为“合法杀人”的工具


      安乐?#20048;?#25509;针对患者的生命权益,患者在安乐死中处于主导地位,因此,是否选择安乐死的最终决定权应当掌握在患者本人手里,任何人都不能代替患者作出决定。一切权利都有可能被滥用,安乐死的权利也有被滥用的可能,这也是安乐死立法过程复杂的一个原因。[7]


      有相当一部分人担心,承认安乐死合法化会导致负面效应。安乐死可?#22253;?#21161;临终患者解除痛苦,也可能成为一部分人剥夺另一部分人生命权的借口。如果承认医务人员为患者实施安乐死合法化,那么结束患者生命的医务人?#26412;?#19981;再?#26800;?#35777;明其行为合法的责?#21361;?#32780;只需证明他们的行为?#21069;?#29031;法律批准的程序所进行的就可以了,这使安乐死有被滥用的危险。特别是在没有明确安乐死判断标准的情况下,安乐死可能成为个别人合法杀人的手?#21361;?#20174;而降低对生命权益的法律保护力度。除此之外,重病患者的精神负担?#19981;?#26497;度加大,担心自己成为安乐死的对象,也不能排除表面自愿、实?#26102;?#36843;实施安乐死的现象发生。[8]


      荷兰是世界上第一个将安乐死合法化的国家,按照荷兰通过的法案,要对一个患者实施安乐死,必须由那名身患不治之症的患者在本人神志清醒的情况下,经过深?#38469;?#34385;并本着自愿的原则,以书面?#38382;教?#20986;安乐死的申请。主?#25105;?#29983;应向患者详细陈述实际病情和后果预测,并由另外一位医师协助诊断和确诊,然后才能对患者实施安乐死。?#27426;?#36817;?#20174;?#25253;道称,荷兰许多安乐死是在患者本人不知情的情况下实施的,安乐死实际成了变相杀人的工具。


      德国格丁根大学公布的一项调查结果显示,该校的研究人员对荷兰7000起安乐死案件进行分析后,发现这些安乐死患者当中,不少人并非出于自?#31119;?#32780;是由医师和家属配合,背着患者做出了对其实施安乐死的决定。这种“非情愿的安乐死”比例高达41%,更值得关注的是,这41%的患者中,有11%在死前仍神志清醒,完全?#24515;?#21147;自主做出选择。这?#32959;?#27861;导致一些老年患者对为其治病的医生,甚至自己的家属越来越不信?#21361;?#25285;心自己有朝一日成为安乐死的对象。为逃避这种可能性,老人和患者开始向周边国家“?#27833;觥薄?#35843;查显示,荷兰老人移居国外的现象始于2002年下半年,随后几个月这种“?#27833;觥?#29616;象不断增加。[9]


      荷兰围绕安乐死合法化的进程由来已久,经过25年的论争终于以法律的?#38382;?#20351;安乐死合法化,对安乐?#20048;?#22810;问题的研究也比较深入,其立法基础应当较为稳固和完善。尽管如此,由于监管不严格,法律执行过程中出?#21046;?#24046;,导致安乐死的滥用,?#29616;?#25439;害了患者的生命权,我们应当引以为戒。


      2.2实施安乐死的技术层面存在隐患


      在安乐死的技术层面上,医务人员具有关键性作用,其技术水?#25509;?#21709;安乐死的实施。实施安乐死的主体应为医务人?#20445;?#24182;要严格按照法定程序进行。医疗卫生行业专业性极强,我国法律规定医务人员必须取得职业资格证书才能从事医疗卫生工作。安乐死实施涉及公民的生命安全,所以,对于这一特殊的医疗性服务,必须规定严格的执行主体,而不应当将家属或者医务人员以外的人纳入安乐死的执行主体。[10]


      实施安乐死,必须由医务人员对临终患者的病情做出正确的诊断,还需要具有高超的医疗技术和现代化的医疗检测手段。目前,由于生产力落后,各地区经济发展不平衡,不同地区医院之间的医疗水平、设备条件的差距很大。许多医院?#32469;?#26159;地方性医院,医疗设备比?#19979;?#21518;,医务人员的业务水平普遍存在差距。由于医务人员技术水平参差不齐,要对死亡问题作出判断,不仅涉及医学本身的技术发展水平,更主要的是涉及医务人员的医疗水平、患者的个体差异?#23433;?#29702;变化的复杂性。所以,在目前状况下,对患者是否身患绝症并濒临死亡的诊断,很难保证其科学性和精确性。


      2.3医务人员医学人?#20048;?#20041;可能出现“滑坡”


      “滑坡”这个?#39318;?#26089;是由纽伦堡战犯审判委员会美国委员会的LeoAlexanderz所提出的。从医务人员在安乐死中所扮演的角色考虑,此观点普遍担心如果安乐死合法化,就会破坏医患之间传统的信任关系,削弱对临终患者的同情和关?#24120;?#38754;对痛苦不堪的患者,医务人员会觉得实施安乐死更容易?#34892;В?#38271;此以往就会改变医务人员对医学目的的理解。一个社会如果允许或鼓励安乐死,那么安乐死的实施就会从?#34892;?#20026;能力的患者开?#36857;?#21457;展到无行为能力的患者、昏迷患者、儿童以及有精神缺陷的人,这就导致了医务人员在人?#20048;?#20041;意义上的“滑坡?#20445;?#29978;至可能导致以仁慈为理由,开消灭?#20808;?#30149;残的先例。[11]


      虽然这仅是一种理论上的推论,而并无逻辑上的必然联系。但是,“滑坡”论证的提出也有其道理,如果不加以重视,就可能出现反对者认定的情?#21361;?#20135;生负面效应。在安乐死的合法化进程中,有可能出现滥用安乐死的情形。从发生环境的不同,这种滥用可以分为三?#20013;问劍孩?#20154;际滥用,即家庭成员或关系亲近的朋友暗示患者“应该”走了;②专?#36947;?#29992;,即运用专业权威影响患者对其未来的看法;③制度性滥用,包含上述两种滥用的部分特征,以某些措施限制患者的选择,如减少某些医疗保险给?#26029;?#30446;等。这些外来因素对于患者的意愿会产生重大影响,给患者心理上带来压力,迫使其作出结束生命的选择。[12]所以,为了避免安乐死潜在的危险和滥用的可能,除了进一步研究和澄清包括安乐死概念在内的有关安乐死的许多模糊不清的问题之外,对法律程序加以严格控制和规范也是非常必要的,对安乐死的实施必须加以严格的条件限制,包括实体上的条件限制和程序上的条件限制,杜绝医学人?#20048;?#20041;“滑坡”现象的出现。[13]


      2.4患者家属同意安乐死的动机难以?#33539;?/p>


      实施安乐死必须出自患者本人的真实意愿。安乐死是直接针对患者生命的行为,选择安乐死的权利只能掌握在患者自己手中,患者应当具有主动权。?#34892;?#24739;者被病痛折磨到一定程度已经神志不清,不能自主表达思想意识,他人很难判断患者的真实意思。有人提出,在这种情况下让患者的家属代替患者做出安乐死的决定,将家属的决定推定为患者的?#20449;担?#21363;承认推定?#20449;怠?#20294;是推定?#20449;?#21487;能会引发许多问题,决定着患者家属是否有权代替患者做出终结生命的权利决定,而且有时很难保证家属是完全出于患者利益而决定对其实施安乐死。[14]


      安乐死的实施与患者家属的利益密切相关。家属在患者自愿主动提出要求并且了解了患者确实无法治愈的情况下,不忍看?#20132;?#32773;遭受极端痛苦,做出同意安乐死的决定,完全出于维护患者的利益,自然无可厚非。但是,一些人为维护自身利益,出于经济考虑,?#35789;?#22312;患者尚未濒临死亡时也不愿意继续?#26800;?#39640;额医疗费用。更有甚者,为谋求个人私利,如争夺遗产等个人目的,而以尊重患者意?#31119;?#32500;护患者的权利和尊严为名义,极力赞成对患者实施安乐死,必然导致安乐死的滥用,使其成为满足欲望的工具。


      在此种情形下,由于主客观条件的限制,单纯根据患者家属的外在表现很难作出正确的判断,患者的意愿也可能受到外在压力而变为不自愿。此外,对于意识清醒的晚期绝症患者,其意愿和自决权可以得到较好的尊重,但是对于失去意识的绝症患者而言,由于意识不清且无法表达,如果操作不慎,监管不严,就容易出现安乐死的滥用。


      2.5医疗机构法律意识淡薄,管理体制不健全


      由于技术水平和管理体制的制?#36857;?#25105;国医疗卫生机构在技术、设备和诊疗水平上与发达国家相比仍存在较大差距,同时我国各个地区不同医疗机构的水平和管理也参差不齐。除了技术和设备等硬件条件的限制外,由于管理体制不健全和法律意识淡薄,必然出现安乐死实施和监管不力的现象。


      医疗机构在医院管理等方面存在?#21028;?#22810;不容忽视的问题。医疗机构的规章制度?#23433;?#20316;规程,都是以为患者服务为中心,以医德为基础,以对患者高度负责为最高道?#20262;?#21017;而制定的,要求医务人员必须遵守。只有将各项规章制度切实落到实处,严格规章制度?#23433;?#20316;技术规范,才能提高工作的效率和质量,保证医疗工作安全。但是,过去,医疗机构在医疗活动和管理中侧重于医学知识和医疗技能方面,而对于医疗法律、医学伦理方面未加以重视,医疗法律方面的知识匮乏。允许安乐死实施,如果医疗机构和医务人员法律意识淡薄,不能很好地遵守安乐死实施的条件和程序限制,出现监管不力等现象,必然会导致安乐死的滥用,产生负面效应。


      通过以上分析,现阶段我国安乐死立法的条件还不充分,实施安乐死存在许多问题,这在其他国家也不同程度地存在。大多数国家对此持慎重态度,尽管有的国家制定了相关的法律,但为数很少,并且在实际执行过程中存在较大的弊端和隐患。所以,需要在国家经济、法制、医疗保障和公民观念达到一定水准的基础上,在各项条件比较完备和发达的基础上,制定相应的法律法规,建立严密的监管体系,才能?#34892;?#20445;障安乐死的实施,这一目标的实现还需要一个长期过程。需要我们对安乐死问题进行深入研究,加强宣传教育,为安乐死立法创造条件,以推动安乐死在我国尽早实现合法化。

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