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    關于安樂死的若干爭議問題之討論

    作者:admin 更新時間:2018年08月17日 09:13:01

      摘要:安樂死之討論在中國已經20來年,其討論程度究竟如何?文章從安樂死的概念與分類、合法化的地域、現代根源、形式合法性與實質合法性的區別、正當化根據、與臨終關懷的關系和中國國情等7個方面對安樂死爭議問題進行了清理,澄清了若干混淆和誤解之處,指出了還需要深入研究的焦點問題。


      關鍵詞:安樂死;合法性;正當化根據;臨終關懷;


      2003年8月,中國第一起安樂死案件的當事人之一王明成已到胃癌晚期,因不堪病痛折磨而要求醫院對其實施安樂死,遭到醫院拒絕,最終,王明成帶著遺憾離開了人世。回首17年前,王送其母在安樂狀態中死去,而今,他自己卻在病痛折磨中離開人世,真是命運輪回,讓人唏噓不已。而從上世紀80年代初安樂死在我國開始討論算起,至今已有20多年。在這20多年中,關于安樂死的討論也是見仁見智,不勝枚舉。(1)可是細細檢索這些紛紜的討論,我們發現,許多討論只是在淺層次上重復言說,殊少理論創新,而且討論雖然一直不斷,可是針鋒相對的爭鳴幾乎沒有,從而不能將安樂死研究向更深更細微的層次推進。在這里,我們檢討了國內已有的討論,并參照國外相關材料,整理出關于安樂死的幾個基本問題,從而期望為“安樂死”這一公眾話題搭建起對話的平臺。


      一、安樂死的概念與分類


      “Euthanasia”從詞源上說來自于希臘詞的前綴“eu”(意為“好”)和“thanatos”(意為“死”),因而直譯就是好的死亡(更為褒義的譯法是“善的死亡”)。(2)“euthannasia”與“dysthannasia”(惡的死亡、痛苦不堪的死亡)相對應。(3)從詞義上說,安樂死是一個帶有強烈感情色彩的詞語,容易使初始參加討論者望文生義地附會安樂死的內涵,從而妄下結論。因此,為使討論的深化,我們更應該從安樂死的具體類型入手,具體情形具體分析。


      在學術界的討論中,安樂死的分類一向紛雜,常可聽到所謂的毀滅型、殺害型、消極型、治療型……等種種安樂死之分類。這些區分顯然不夠清楚,且常含混地將“非安樂死”的情形套上“安樂死”的名稱,從而導致理解上的困難。在這里,我們介紹兩種基本的分類,并討論在這些基本分類之下容易混淆和誤解的地方。當然,我們并不排斥其他分類,只是認為其他分類也可以納入到這兩種分類的基本框架中來討論。


      一種常見的區分是將安樂死劃分為自愿安樂死(voluntaryeuthanasia)、非自愿安樂死(non-involuntaryeuthanasia)和不自愿安樂死(involuntaryeuthanasia)。


      自愿安樂死又稱仁慈助死,是指:當事人本身愿意、希望且要求安樂死從而被實施。這種類型是安樂死討論中最為集中的類型。


      非自愿安樂死又可稱為仁慈殺死,是指:當事人已經失去了選擇死或生的能力,但被以仁慈方式處死或允許其死。這主要出現在病人處于癡呆、昏迷等狀態從而無法知道病人意愿的情形。


      不自愿安樂死是指:當事人不同意結束他的生命但仍被處死。最著名的不自愿案例是希特勒所施行的“安樂死計劃”。事實上這種違反當事人意愿的致死事件的實質就是“謀殺”,因而在當代的討論中幾乎沒有人贊成此種安樂死。在討論安樂死的文章中,常會看到“不自愿”與“無自愿”不分或混用的現象,比如將“不自愿”解釋為是當事人沒有表示或無法表示意愿的安樂死,而忽略“不自愿”的本義是指違反當事人意愿的致死情況。


      另一種區分安樂死的方式是根據作為與否將安樂死區分成“主動安樂死”(activeeuthanasia)與“被動安樂死”(passiveeuthanasia)。如當事人為某種有意的行動處死,安樂死是主動的;如果不是被殺,而是故意允許他死去,就是被動安樂死。因此主動安樂死和被動安樂死又分別稱為積極安樂死和消極安樂死。被動或消極安樂死被許多人認為是許可的,有關安樂死的道德爭論一般圍繞著主動安樂死。(4)但是在被動安樂死中,根據手段的不同仍然有一些爭議,這就是國外安樂死常見而國內較少討論的普通手段與非常手段的區別。


      “保護生命的普通手段是指這樣一些醫藥、治療措施和手術,它們完全可以給病人帶來健康的希望,并且不需要過量的耗資、過度的痛苦和其他不便……與此截然不同的是非常的手段,這里我們是指那些醫藥、治療措施和手術,沒有過度的開銷、過度的痛苦或其他不便就不可能得到它們,或者即使使用它們的話,它們也不會帶來合情合理的健康希望。”(5)


      普通手段是指對維護人的生存來說必不可少的措施,如供給食物和水,也稱為“基本措施”或“基本照顧”,而非常手段是一些醫療上不常用且費用昂貴的手段,如腎臟透析器、器官移植等。一般來說,對患者一些普通手段都不使用被認為是不人道的,如對一個癌癥患者連水都不給喝;而非常手段則在倫理上認為是可行的。(6)


      盡管有著以上一些基本的區分,但是在細微層面上有時也難免有些誤解,如以下兩種情形:


      (1)對瀕死病人,盡一切必要的醫療救治后,為免除瀕死病人飽受痛苦煎熬,而中斷無益的或過分負擔的醫療裝備,使病人順乎自然地死亡(注意:在此狀況中,撤除醫療設備并未導致病患死亡);


      (2)對臨終病人采取減緩病痛的治療方法,如給予止痛藥,其目的在于減輕痛苦,而非以縮短生命為意圖,只是治療過程中不免伴隨縮短生命的危險(注意:在此狀況中,藥物、治療的給予,其意圖不是為結束病患生命)。


      這兩種狀況,常被誤解為被動(消極)型安樂死,實是觀念上含糊所致的不正確稱謂:前一種情形實際上是美國加利福尼亞州《自然死亡法》規定的情形,因而一般被稱為自然死亡,也有人稱為聽任死亡;(7)后一種在臨終關懷中經常用到,只是一種緩和治療(palliativemedicine),一般也不認為是安樂死。


      總之,“安樂死”是一個令人迷亂、模棱兩可的術語,而安樂死本身又可以分為不同的類型,且對于每種類型,在倫理上的可責難性是截然不一樣的,因而我們希望在今后的安樂死討論中不要再籠統地提安樂死合法或不合法,而必須對所使用的安樂死進行清楚的界說和區別后再來言說。


      二、安樂死合法化的國家或地區


      準確地說,世界上通過法律明確地允許安樂死的地方只有荷蘭、比利時和美國的俄勒岡州。(8)1994年11月,美國俄勒岡州舉行全民公決,以51%的微弱多數通過了《尊嚴死亡法》(DeathWithDignityAct,ORS127,800-897)。法案規定臨終患者有權請求人道死亡,只要經過兩名醫生診斷存活時間不會超過6個月即可提出申請。法案規定在病人提出口頭申請至簽發同意助其死亡之間必須保留15天的觀察期限。該法案只允許醫生給符合人道死亡條件的病人提供致命劑量的藥物,但病人必須自己服用,醫生也不得注射致死藥物。該法案通過后立即陷入了法律訴訟,聯邦地區法官隨即簽發命令禁止該法付諸實施。在州議會隨后舉行的會議中,議員投票決定3年后重新進行全民公決以驗證隨著時間的流逝公眾的意見是否會隨之改變。1997年11月,俄勒岡州再次就《尊嚴死亡法》舉行全民公決,結果在參加投票的選民中,有60%的選民投票支持,40%的選民投票反對,該法案最終生效。該法案規定的醫生協助自殺的特別之處在于醫生不完成最后行為,而是由患者親自完成,醫生在倫理上的可責難性非常小,因而有人認為這不是嚴格意義上的安樂死。(9)但是,按照我們前面的界定,這仍然是一種安樂死——自愿安樂死的特殊情形。


      此外,值得一提的是美國加利福尼亞州1977年的《自然死亡法》。該法規定晚期不治之癥患者可以簽署一項對醫生的指令,指令醫生撤銷維持生命措施,聽任其自然死亡。(10)這種情形實際上是讓醫生放棄治療,與醫生救死扶傷的天職有所沖突。《自然死亡法》通過規定具有嚴格形式要件的“對醫生的指令”來免除對醫生的責難。事實上,在我國,也常常見到這樣的情形:醫生在診斷出病人患有無法治好的疾病且到了晚期時,一般會建議家屬將病人帶回家,在家中靜養等待死亡。因此,我國是否也可以通過一部“自然死亡法”以規范這種放棄治療的情形,是一個值得探討的問題。


      荷蘭于2001年4月1日生效的安樂死法案的主要內容是臨終患者如何申請安樂死、安樂死如何實施以及對此的審查程序等。荷蘭安樂死法案才真正允許對患者主動實施安樂死。與美國俄勒岡州《尊嚴死亡法》所允許的類型相比,其關鍵的區別在于是不是患者自己實施最后的行動,如果終結生命的最后行動是由患者本人完成的,即是《尊嚴死亡法》規定的類型,反之,則是荷蘭安樂死法案規定的類型。


      2001年10月比利時參議院批準,2002年5月16日比利時議會眾議院通過一項安樂死法案,允許醫生在特殊情況下對病人實行安樂死,從而成為繼荷蘭之后第二個使安樂死合法化的國家。大體上說,比利時安樂死法案的內容與荷蘭相仿,滋不贅述。


      在澳大利亞,曾經有一部使安樂死合法化的法律。1995年5月25日澳大利亞北區(NorthernTerritoryofAustralia)通過了一部《臨終患者權利法案》(RightsoftheTerminallyIllAct),這是世界首部安樂死法。該法允許開業醫生按照一定的準則結束患者的生命。1996年7月1日《臨終患者權利法案》在澳大利亞北區生效實施。澳大利亞議會在1997年3月推翻了這項地方法律。這可以說是世界立法史上少見的案例:一部法律在和平年代實施不到8個月就被推翻。這種反復的情形反映了安樂死立法問題的棘手與疑難。


      三、安樂死的起源


      在安樂死的起源問題上,這樣一種說法具有普遍性:“安樂死并不是一個新問題。在史前時代就有加速死亡的措施,如游牧部落在遷移時常常把病人、老人留下來讓他們自生自滅,在發生緊急戰事時,還常常把他們擊斃,以免他們遺為俘虜而遭受敵人的殘酷對待。在糧食發生危機時,有些部落還把病弱者擊殺或埋葬,以此來減少他們的痛苦和部落的負擔,確保本部落的健康強盛。在古希臘、羅馬,雖然拋棄老人的做法被禁止,但是,人們可以隨意處置有先天缺陷的新生兒,也允許病人結束自己的生命,或者由他人幫助死亡。”(11)很顯然,這些所謂的古老淵源的“安樂死”與我們前面界定的安樂死有天壤之別。在我們看來,安樂死還主要是一個現代問題,它只是在現代社會的背景下才成為可能。


      1.醫學技術的發展。


      從醫學技術上說,安樂死只是在現代才成為可能,因為在19世紀晚期以前,一旦被致命疾病所侵襲,死亡就會很快來臨,人們受病痛折磨的時間相當短暫,根本沒有末期病人無痛苦死亡的需要。同樣是因病而亡,但病因已發生了變化,可以說過去奪取我們生命的都是急性病,而現在是慢性病。比如惡性腫瘤,以前病人只能活半年,如今卻能活5-10年,其他以前讓人很快喪命的疾病也有同樣的情況。現代醫學技術的發展使得眾多的疑難雜癥不再成為棘手的問題,但同時也使得死亡成為一個漫長的生命不可承受的過程。因而醫學技術的發展催生了人們對體面死亡權利的爭取。這正如法國社會學家赫爾茨利希所說,“人們要求享有決定權,同時有要求保持死亡的尊嚴。它們的出現都基于醫學的發展,尤其是急救技術的發展。”(12)


      2.醫患模式的變化。


      要求在醫學上病人的權利的現代運動也改變了醫患關系。傳統的醫患模式中,醫生具有決定性的地位,但是要求與現有當局和醫務人員平等的地位的病人聯盟的發展改變了這種狀況。(13)具體到安樂死的問題上,人們不再希望醫生具有控制權,而是希望擁有自主權。“醫生若力圖延長病人的瀕死掙扎,那就是濫用自己的威望。”(14)于是給醫生的指令——預囑開始出現并合法化,人們力圖避免自己到了衰老不堪、失去理智的時候才死去。(15)


      3.死亡模式的轉變。


      按照德國哲學家伊利希的整理,從中世紀到現代,死亡模式的轉變經歷了從死者之舞、死亡之舞、市民的死亡、臨床死亡、工會的自然死亡到急救站死亡6個階段。(16)這些階段是死亡的隱喻意義變得越來越淡漠、自然死亡越來越遙遠、技術控制下的死亡越來越強烈的過程。伊利希沒有提到在急救站死亡之后是自由死亡的階段,即當今人們一直要求控制自身死亡的權利的階段。這一階段的死亡具有個體性、斷裂性和無禁忌性特征。現代的死亡不需要古代社會的鄭重儀式,因為死亡就是絕滅,儀式作為與死者溝通的方式已沒有必要。此外,在現代社會,死亡是一個緩慢的過程,在這一過程中,人們要經歷漫長的折磨。它引發了人們對死亡過程的恐懼,人們希望死亡在急促的情形下發生。


      4.世界觀念的變革。


      從中世紀向近代的轉變就是“從一種純然基督教的文化世界轉變為一種截然反基督教化的世俗世界”。(17)正是由于這一根本性的轉變才使得安樂死在現代成為可能。因為在純然基督教的文化世界里,安樂死是不可能被允許的。在基督教的觀念中,是神保留了主宰生命的神圣權利,患者沒有對生命的處置權利。如果人處置生命實質上就等于人要扮演神的角色,是人對神的逾越。經過文藝復興和啟蒙運動,現代的個人自由和自主原則得以確立,打破了人身體的神圣性。現代自然權利論的要義是,人是自身的所有者(self-ownership),而不是為上帝所有。在一定意義上,現代原則“意味著道德個體的個人主義和理性自律的確立”。(18)只有在這樣的觀念之下,人才可能對自身生命做出安排。正如馬修·哈賓格神父所說,“我們現在可以很容易對徹底的反生命的哲學運動勾畫出一個詳細的計劃:從避孕到墮胎到安樂死。一旦生命不再被視為上帝的神圣賜物,一個社會便不可避免地以各種形式擁抱死亡。”(19)


      總的來說,因現代醫學技術的發展,無痛苦的死亡成為可能,而醫學模式和死亡觀念的變化給了患者自主決定的權利,觀念的變革進一步驅除了生命的神圣性,使得人們更為大膽地去決定死亡,因此,安樂死從根本上說是一個現代性問題。也正是由于此,安樂死也背上了現代性理論的重負而成為一個懸而未決的問題。


      四、安樂死的合法性論證


      在我國,關于安樂死合法性的論述幾乎沒有人區分形式合法性與實質合法性,這也許是因為中文“合法性”可以同時與英文“legitimacy”、“legality”相對應的緣故。


      嚴格說來,“legitimacy”應被譯為實質合法性而“legality”應被譯為形式合法性。兩種合法性的分野反映了法律理論上的一個重要爭論——自然法學與實證主義法學之爭。“形式合法性只關注所符合的法律的權威淵源,而與所符合的法律的實質內容不涉。”(20)也就是說形式合法性關注的是實證法體系內部的協調一致問題,是實證主義法學的路線。而實質合法性更為追究法律的正當性與合理性,往往尋求實在法的高級法背景,對實在法更多地做價值評判而不是順應實在法,這顯然是自然法學的路線。因此合法性(ligitimacy)問題首先關注的是法的正當性(justice)。


      但合法性問題并不簡單地是一個正當性的問題。從詞源上說,ligitimacy與legal有著親緣性,因而合法性就不是一個純粹的正當性問題,還涉及到與法的關聯性問題。高丙中先生正是在這個意義上反對將ligitimacy翻譯為“正當性”。(21)在我們看來,與法的關聯性問題就是正當的事物是否需要用法律規范下來的問題。顯然,并不是正當的事物都需要用法律規定下來。如課堂上不許竊竊私語是正當的,但我們沒有必要用法律將之規定下來。因此,合法性問題還要回答立法的必要性問題。當然這是就法律理論而言,道德理論和政治理論并不需要將此作為考慮之列。


      安樂死的合法性問題首先還不是一個法律問題,而是一個正當性問題,因為按照當今世界大多數國家的法律,從形式上說,安樂死是非法的,這并沒有多大的爭議,否則,我們便難以理解眾多的安樂死協會要勞神費力地爭取安樂死立法。也就是說,安樂死的爭議更多地是在倫理層面而不是法律層面。當然道德的爭論可能是為了在立法上提供一個強有力的價值支持。“任何法律的背后都有某種對道德的關注,不管這種關注多么次要或間接。法律是公眾的道德匯編,因為法律為一定文化下的所有成員規定了當時公認的合乎道德的行為方式。法律還規定什么是不道德的行為方式,并通過法規和用以確定、堅持和改變法規條款的整個司法程序,支持本身包含的道德。然而對不義之法的矯正措施,不必是更多的法律,而毋寧是生活于該法規之下的人們的正確的道德論證。”(22)縱覽各國安樂死問題的爭議首先發生在倫理領域,安樂死的道德論證是為立法張目。而且盡管有著眾多的人群和杰出的倫理學家要求安樂死合法化,但法律的進展卻甚為緩慢,因為道德的紛爭仍沒有主導的說法,立法不敢輕易而動。我們看到的是法律的曖昧與無助,如前所述,在澳大利亞,竟然出現了安樂死法律生效后在短短的8個月內又被推翻的立法史上罕見的現象。可見,立法者在安樂死上的猶豫不決。而在美國,我們更多地是看到法律的曖昧。盡管美國有一群杰出的道德哲學家聯名呼吁美國最高法院承認安樂死的合法性,但是遭到了美國最高法院的拒絕。“是否應當允許某人雇傭醫生來殺死自己,這是道德哲學家非常喜好的一個問題,乃至于已經激起一群出色的道德哲學家同德沃金一起提交了一份專家訴訟摘要(amicuscuriuebrief),敦促聯邦最高法院承認醫生協助自殺是一種憲法性權利。最高法院拒絕承認(或更為準確地說是創立)這樣一種權利。”而且“最高法院的拒絕沒有依賴倫理哲學理論,無論是道德實在主義、情感主義還是這兩者之間的任何主義的理論。”(23)波斯納先生據此認為道德理論的無用,但在我們看來,不是道德理論的無用,而是各種道德理論不能有效地確證安樂死。如果道德理論對法律沒有作用,那么美國法官們就不會在案件中紛爭不已,正是道德上的莫衷一是才使得他們在法律上也躊躇不定。這由他們的意見書可以看出,其大部分內容并不是在做法律上的形式推理,而是權衡利與弊和決斷善與惡。(24)


      全球安樂死立法難的事實表明安樂死法律不可能從某個上位法中推導出來,因而安樂死的合法性論證關注的是實質合法性問題。以前面對合法性的的界定為基礎,安樂死的實質合法性論證可分為兩個方面:一是安樂死的正當性,即安樂死是否應當被允許,這是現今的絕大多數論文所關注的焦點;另一是安樂死與法的關聯性,即安樂死需要一種名為法律的東西來規范。這涉及法律的本性和邊界以及法律對生活世界的應對策略,而這一問題構成了絕大多數論文的盲點。


      在原初狀態下,我們沒有人造規則,有的只是行為和行為習慣。立法就是要在這之上構造出一個規范世界,規范世界在生活世界的聳立不是憑空而來的,我們必須尋找理由來為構造活動正名。對立法活動的合法性論證就是這樣一個“正名”的過程。對安樂死而言,它首先是一個事實,其次才可能成為法律,而事實與法律之間的橋梁就是安樂死的合法性論證。因此,安樂死的實質合法性論證的本質是安樂死從生活世界邁入規范世界的中介。(25)


      盡管安樂死在我國不具有形式合法性,但如果要使之在實在法上合法化,那么該以何種法律來規范它呢不同部門法的學者,有不同的回答。一個憲法學者可能認為應該在憲法中寫入“死亡權”(therighttodie),或者通過解釋將生命權的內涵擴張至包含死亡權;一個刑法學者可能認為應該將安樂死作為違法阻卻事由,將之出罪化;一個民法學者可能認為應該在民法典中將安樂死作為一種民事權利規定下來。可是他們沒有注意不同法律的不同功能。一旦立法,不同形式的法律會帶來不同效應。如果死亡權成為憲法權利,那么為何只有晚期絕癥患者才擁有此種權利,一個處于逆境中感到萬分悲痛的人為什么不能享有這是否違背平等原則如果安樂死成為違法阻卻事由,那么幫助自殺為什么不能成為違法阻卻事由幫助自殺究竟與安樂死有什么樣的本質區別使得二者在是否犯罪(法律上最重的否定性評價)上做如此截然區分如果安樂死成為民事權利,醫生拒絕給予幫助,讓其安樂死,是否構成對其權利的侵害是否可以據此而要求民事賠償這些都是不同法律所要回答的具體問題,可是主張安樂死合法化的人沒有對這些給出有力的回答。


      五、安樂死的正當化根據


      安樂死正當化的根據主要有人道主義、生命素質、個體自決、生命尊嚴和社會效果等,反對論也有違反醫生義務、道德滑坡理論、宗教理論、生命神圣論等,而每種根據都不能充分有效地支持或反對安樂死。(26)這些都是一些完備性學說(comprehensivedoctrines),反映了歧義多元的現代社會紛爭的特點。(27)在我們看來,安樂死的合法性論證之所以在現代社會中處于如此一種紛爭不已的局面,是因為它同樣遭遇到現代社會理論的根本難題——“二次正當性論證虧空”,即“現代社會制度(諸如資本主義—社會主義)的正當性是由某種社會理論來論證的(一次正當性論證),但論證社會制度正當性的某種社會理論的正當性本身就需要論證(二次正當性論證)。”(28)就安樂死來說,我們可以發現各種正當化根據的相持不下也正反映了這種情形。


      首先,沒有一種理論能夠獨立地支撐安樂死。在安樂死的正當性論證上,各種正當性論據紛紛粉墨登場,可是從來沒有一種理論能夠一以貫之地將安樂死論證到底。當生命質素論遭到生命神圣論的反駁時轉而訴求個體自決論,而個體自決論又會遭遇到社會責任論的詰問,沒有一種理論能全部覆蓋安樂死問題。一種理論不能獨立地支持所要論證的命題,這反映了“一次正當性論證”的無效。


      其次,悖謬的是,竟然可以從同一論據出發推出不同的結論。如人道主義是支持安樂死的最為有力的論據之一,但也有論者同樣從人道主義出發而反對安樂死。他們認為,殺人就是不人道,因為它將活生生的人弄死,盡管他們有時也承認殺人與謀殺的區別,但他們還是堅持安樂死是殺人而不是謀殺,因為它是故意地結束一個沒有罪過的無辜生命。又如尊嚴論也是支持安樂死的有力根據,可是也有人認為,生命最后時刻的狀態并不能決定人的尊嚴,莊嚴死亡應當在莊嚴的生活中體現出來。“誠實、體面的一生在結束時,人們仍然會這么看待你。并非在人生最后的幾星期或幾天中,人們才來合成對你的印象并永遠記在心里,他們要記住你的是此前的數十年的生涯。”(29)由此,尊嚴論據也會推出兩面的結論。一種理論內部包含自相矛盾的兩個方面,這種自身的不協調也反映了“一次正當性論證”的缺失。


      最后,各種贊成或反對的正當性理論相互交戰、對峙,卻誰也不能說服誰。各種贊同的論據如人道主義、生命質素、個體自決、生命尊嚴以及社會效果等都具有強大的說服力,可是反對的論據如生命神圣、道德滑坡、社會責任以及可替代性措施等又何嘗不強大正是這些同樣強有力的善的論據才使得將結論放在哪一邊都是不合適的。“在倫理處境中,困難的不是在善與惡之間作出抉擇,而是在善與善之間作出抉擇”。(30)這也是當代相對主義盛行的一個原因。“倫理的奠基原則由彼岸移至此岸的后果,是道德統一性的喪失。”(31)因而,每一種論據都需要論證自身是壓倒性的處于絕對主導地位的論據,可是沒有哪種理論能達到如此要求。


      綜上,在現代背景下,各種關于安樂死合法性的論據紛紛登場,但它們無一能構筑論證的根基、支撐合法性大廈,安樂死的合法性問題仍處于聚訟紛紜、沒有定論的局面。也許,關于安樂死的正當性問題,我們需要回答一個羅爾斯的政治自由主義問題:如何使現代民主社會的公民,能出自他們自己的政治理念與價值,去全心支持一個關于安樂死的法律制度;而不是因為暴力的征服或利益的妥協或情感偏見,而去附和這個安樂死法也就是說,人們在存有深刻歧義的背景下——關于安樂死是否合法以及在何種程度上合法有著極不相同的觀點——如何能夠(基于法律的普遍性要求)共存于一個安樂死體制下(32)


      六、安樂死與臨終關懷


      安樂死討論,特別是主張安樂死合法化的論者很少將安樂死與臨終關懷相對比,倒是研究臨終關懷的學者常常將二者對比。這反映了安樂死研究的盲點與偏見。


      臨終關懷,按照世界衛生組織(W.H.O)的定義,是指:“當疾病已無法治愈時,對病人作積極完整的照顧,疼痛與其他癥狀的控制以及對精神、社會和靈性問題的處理是很重要的。臨終關懷的目標是達成病人與其家庭的最佳生活品質。”臨終關懷服務者充分尊重病人,與病人促膝交談,給予他們心理安慰,加上止疼藥物,從最大限度上減輕患者的不適感。總之,“臨終關懷是對臨終患者全方位地實行人道主義的一種服務措施,是使臨終患者在人生的最后歷程中同樣得到熱情的照顧和關懷,感受人間的溫暖,體現生命的價值、生活的意義、生存的尊嚴”。(33)可以說,一切在安樂死中運用的與死亡有關的動聽形容詞也都可以運用于臨終關懷過程中,如好的死亡(gooddeath)、適當的死亡(appropriatedeath)、安寧尊嚴地死亡(dyingwithpeaceanddignity)和健康的臨終(healthydying)等。而且近年來,一項有關“藥物減輕病痛”的研究指出:臨終病人不適的癥狀,大體都可透過目前的科技獲得減緩。利用這些可舒緩病痛的藥物,病人可以自己選擇在家養病或是到安養中心接受臨終照護,而不一定要接受臨終前的病痛折磨,或是接受安樂死來提早結束生命。(34)由于臨終關懷更能體現社會關懷和人道主義精神,所以越來越多的對臨終關懷有所關注的人主張用臨終關懷來代替安樂死。


      但是,在我國,用臨終關懷代替安樂死也不能完全解決安樂死試圖解決的問題。


      首先,臨終關懷的代價相當高。臨終關懷需要更多的專業知識、照顧臨終病人需要花費更多心血、舒緩病人痛苦的機器和藥物也比較昂貴,這些使得維持一個臨終關懷醫院的費用相當高。對于像我國這樣的發展中國家來說,大量開設臨終關懷醫院,是脫離實際的。在中國,有錢也不一定能享受到舒緩疼痛的臨終關懷,更遑論社會醫保之外,在貧困線上掙扎的病者。因此,用臨終關懷代替安樂死存在事實上的不可能。


      其次,即使能夠享有臨終關懷,也不意味著安樂死的需求就消除了。由于現代的獨立自主和尊嚴觀念,有些人并不想依賴他人而活,他們不希望別人干涉他們對死亡的安排。如荷蘭本身是世界上醫療保障做的很好的國家,可是仍然有那么多的人愿意選擇安樂死。


      因此,臨終關懷和安樂死到底在法律上如何安排還是一個有待于進一步研討的問題。


      七、安樂死與中國國情


      安樂死是一個牽涉到民眾觀念、文化習俗、宗教信仰、貧富差距、社會福利、醫療政策等多方面的問題,與一國國情息息相關。但是目前有關安樂死的研究卻很少討論這些細致問題,都只是籠統地說要考慮我國國情,而與安樂死相關的國情到底如何,并沒有深入的調查研究。


      如果將安樂死合法化,我們以為顯見的國情問題就有如下一些:


      1.安樂死的實施依賴于完善的法制秩序和嚴格的程序規范。而一個國家健全完備的法制水平除其制度本身外,還應包括全體國民的法律意識在內,我國的社會主義法制尚在建設之中,公民的法律意識也有待于進一步提高。


      2.就我國目前的醫療水平和醫療制度而言,難以對患者作出準確、無誤的最終疹斷。諸如“腦死亡”標準的不統一,(35)“植物人”復活奇跡的反復出現,都直接影響到安樂死立法的進度;


      3.我國普通民眾對安樂死的具體內涵是不清楚的,他們是否會將安樂死作為謀殺的合法借口在這一問題上,與荷蘭相關的國情是:荷蘭人的謀殺率很低,只有美國的1/10,比歐盟的平均水平還低。(36)


      4.在我國普遍不富裕的現實情況下,安樂死是否會成為逃避贍養或扶養亦或撫養義務的合法手段要知道,照顧一個長年臥床的病人對于一個普通家庭來說是相當沉重的負擔,而這些病人的醫療費用由國家來承擔又是不實際的。


      5.當前關于醫療事故的糾紛不斷,爭議也很大,安樂死合法化后,醫生是否會將安樂死作為掩蓋醫療事故的手段


      這里有一段在網上和論文中被廣泛傳播的所謂安樂死調查的報告:“據調查,我國目前贊成安樂死的人主要是老年人和高知階層人士。上海曾以問卷形式給200位老年人進行了安樂死意愿調查,贊成者占72.56%;在北京的一次同樣的調查中,支持率則高達79.8%;另據《健康報》報道,有關部門對北京地區近千人進行的問卷調查表明,91%以上的人贊成安樂死,85%的人認為應該立法實施安樂死。”(37)這段話中所說的調查報告,就客觀性和可信度而言,存在相當嚴重的問題:


      1.被調查者對安樂死本身不十分清楚。如前所述,安樂死是個帶有強烈情感色彩的詞語,當一個人被問到是否贊同安樂死時,可會能因為這個術語的動聽而做肯定答復,但當問到是否贊同“聽任死亡”、“仁慈助死”和“仁慈殺死”時,可能就猶豫不決,要做謹慎考慮了。


      2.有關的調查問卷在設計上存在缺陷。許多調查問卷只給被調查者提供贊不贊成安樂死兩種選擇,如果同時還提供諸如臨終關懷,在醫生和群體(病友、社會團體等)的支持、幫助下與病魔抗爭等其他選擇,結果可能會不一樣。(38)


      3.被調查者的地域有很大局限性。被調查者主要局限于上海、北京等發達地區,而我國幅員廣闊,各地經濟發展不平衡,各地關于死亡的觀念也不盡相同,因此,以地域性很強的群體代表全國就犯了以偏概全的錯誤。


      4.被調查者與身臨其境的末期患者還是有心理差距。波斯納舉例說,他母親在65歲身體健康時,看見一位坐在輪椅上非常虛弱的老年婦女,曾表示,如果變成那樣,寧愿選擇死亡,可是20年后,她真的變成了那樣,卻沒有表示想死的任何愿望。而且在美國,有調查顯示:認為可以允許患有不治之癥的人死去的美國人比例,隨著年齡增加而直線下降。(39)這些都反映了旁觀者與身臨其境者的心理差距,因此,簡單地詢問是否贊成安樂死的調查,其可信度不高。


      總結全文,我們認為安樂死研究在我國并不深入,一些誤解、混淆和模糊之處需要澄清,一些對立觀點還需要進一步的爭鳴,相關的實地調查還有待于開展,因此,安樂死立法應該慎言。


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